ISTRUZIONI PER L USO. COME PROCEDERE ALL ADESIONE? Compilare il seguente modulo e corrispondere il premio una tantum

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1 ISTRUZIONI PER L USO PERCHÉ LA POSTUMA? Perché in caso di cessazione dell attività il medico rimane suscettibile di ricevere richieste di risarcimento per altri 10 anni PER QUALE PRODOTTO? Esclusivamente per la RC Professionale, perché opera in regime claims made, ossia a rendere indenne l assicurato dalle richieste di risarcimento da questi ricevute per la prima volta durante il Periodo di Assicurazione in corso e da lui denunciate durante lo stesso periodo, purché siano conseguenza di fatti colposi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima della data di retroattività stabilita QUALI SONO LE CONDIZIONI NECESSARIE PER L ACQUISTO? Essere stati assicurati nell annualità precedente ed aver cessato nell attività nell annualità precedente COME PROCEDERE ALL ADESIONE? Compilare il seguente modulo e corrispondere il premio una tantum QUANTO COSTA? 400% del premio corrisposto nell ultima annualità per i contratti in vigore da almeno 1 annualità completa, 300% del premio corrisposto nell ultima annualità per i contratti in vigore da almeno 2 annualità complete, 250% del premio corrisposto nell ultima annualità per i contratti in vigore da almeno 3 annualità complete, 200% del premio corrisposto nell ultima annualità per i contratti in vigore da almeno 5 annualità complete DEVO PROCEDERE AL PAGAMENTO ANCHE DELLA POLIZZA O SOLO DELLA POSTUMA? Solo della postuma per cessata attività

2 Customer Care Service da lunedì a venerdì: ore e auro@aon.it Da: A: Aon S.p.A. / Segmento Affinity Convenzione AURO Data: Oggetto: Polizza Convenzione RC Professionale COPERTURA POSTUMA Articolo 18 - Estensione nel caso di cessazione dell attività - Protezione eredi della Polizza di RC Professionale Se durante il Periodo di Assicurazione l Attività Professionale dell Assicurato viene a cessare definitivamente per sua libera volontà, pensionamento, invalidità o morte, e non per altra ragione imposta (come ad esempio la sospensione o la cancellazione dall Albo Professionale per motivi disciplinari od il licenziamento per giusta causa connessa all espletamento delle sue attività professionali), l attività professionale già svolta dall Assicurato, purché conseguenza di eventi, errori od omissioni accaduti o commessi non prima del Periodo di Retroattività convenuto, resta coperta alle condizioni di assicurazione operanti in quel momento, fino alla data di scadenza di tale Periodo di Assicurazione nonché, al termine di tale periodo, per ulteriori 10 anni. L Assicurato è obbligato a dare tempestiva comunicazione alla Società della sopravvenuta cessazione dell Attività Professionale ed è tenuto a corrispondere la regolazione del premio dovuto a fronte di tale evenienza, da corrispondersi, in un unica soluzione, come di seguito specificato. La regolazione premio è dovuta: Qualora intervenga la cessazione definitiva dell esercizio dell Attività Professionale svolta dall Assicurato; Qualora l Assicurato intenda esercitare la facoltà di attivazione dell Ultrattività della garanzia anche in caso di prosecuzione dell attività professionale dallo stesso svolta; previo pagamento di un ulteriore Premio in unica soluzione pari a: 400% per i contratti in vigore da almeno 1 annualità completa, 300% per i contratti in vigore da almeno 2 annualità complete, 250% per i contratti in vigore da almeno 3 annualità complete, 200% per i contratti in vigore da almeno 5 annualità complete, ed a titolo gratuito in caso di decesso dell Assicurato del Premio corrisposto per l ultima annualità. In caso di morte dell Assicurato, l Assicurazione, inclusa la garanzia di Ultrattività qualora attivata, si intende estesa ai suoi eredi e non è assoggettabile al recesso. La presente estensione ultrattiva della garanzia cesserà e diverrà immediatamente inefficace qualora l Assicurato abbia ripreso l attività od abbia stipulato altra Assicurazione per i medesimi rischi. In tal caso sarà possibile richiedere la restituzione del Premio pagato e non goduto, che verrà calcolato pro rata, ferma l acquisizione di un premio minimo pari al 40% del Premio imponibile versato. Tale garanzia ultrattiva non sarà più riattivabile. ATTENZIONE La presente copertina fax ed i documenti contrassegnati come documenti da allegare, debitamente compilati e/o sottoscritti ove necessario, devono essere inviati ad Aon S.p.A. con una delle seguenti all indirizzo: auro@aon.it fax al n posta all indirizzo: Aon S.p.A. - Via A. Ponti 8/ Milano Conv. Auro DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Il documento 2. (pag.1,2,3) 3. Copia del documento attestante l avvenuto pagamento del premio in caso di pagamento tramite bonifico bancario AURO- Rc Professionale- Garanzia Postuma Pagina 2

3 DATI DELL ADERENTE Cognome Codice Fiscale: Mail: Telefono: Nome L aderente dichiara di aver cessato definitivamente l attività lavorativa assicurata in data / /2018 La data di cessazione dell attività non può essere successiva al 31/12/2018. ADESIONE SCELTA DELLE GARANZIE RCProfessionale- AURO 1. indicare il premio corrisposto nell ultima annualità e relativo all attività cessata COD Attività svolta dall assicurato Premio annuo lordo Dipendente Pubblico, con attività in esclusiva, compresa intramoenia anche allargata Compresi atti invasivi e chirurgici Dipendente Pubblico, con attività in esclusiva, compresa intramoenia anche allargata e con ruolo Primariale Compresi atti invasivi e Chirurgici 1.500, , Dipendente Privato, con attività in esclusiva, compresa intramoenia anche allargata Esclusi atti invasivi e chirurgici 2.500,00 Dipendente Privato, con attività in esclusiva, compresa intramoenia anche allargata Compresi atti invasivi e chirurgici 5.250,00 Dipendente Pubblico con attività di extramoenia Compresi atti invasivi e chirurgici effettuati in qualità di dipendente del SSN Esclusi atti invasivi e chirurgici effettuati in extramoenia 2.500, Dipendente Privato con attività di extramoenia Esclusi atti invasivi e chirurgici 2.500,00 Dipendente Pubblico con attività di extramoenia Compresi atti invasivi e chirurgici 5.250,00 Dipendente Privato con attività di extramoenia Compresi atti invasivi e chirurgici 5.250,00 10 Libero Professionista Esclusi atti invasivi e chirurgici 2.500,00 11 Libero Professionista Compresi atti invasivi e chirurgici 5.250,00 AURO- Rc Professionale- Garanzia Postuma Pagina 3

4 2. moltiplicare il premio per la percentuale di seguito indicata: 400% per i contratti in vigore da almeno 1 annualità completa del Premio corrisposto per l ultima annualità 300% per i contratti in vigore da almeno 2 annualità complete del Premio corrisposto per l ultima annualità 250% per i contratti in vigore da almeno 3 annualità complete del Premio corrisposto per l ultima annualità 200% per i contratti in vigore da almeno 5 annualità complete del Premio corrisposto per l ultima annualità 3. sommare 150 per il secondo rischio (in assenza di iscrizione ad AURO) LA COPERTURA HA EFFETTO DALLE ORE DEL QUALORA IL MODULO DI ADESIONE SIA STATO SOTTOSCRITTO ED IL RELATIVO PREMIO VERSATO ENTRO IL L Aderente deve effettuare il pagamento del premio per un importo pari ad. a mezzo bonifico bancario alle coordinate di seguito indicate: IBAN BENEFICIARIO CAUSALE OBBLIGATORIA IT 35 A Aon S.p.A. - Via Andrea Ponti 8/ Milano - MI Postuma AURO + Nome Cognome + codice fiscale L aderente dichiara di aver cessato definitivamente l attività lavorativa assicurata in data / /2018 La data di cessazione dell attività non può essere successiva al 31/12/2018. DICHIARAZIONI DELL ADERENTE L Aderente dichiara di essere consapevole che la Polizza/Convenzione RC Professionale è intermediata mediante tecniche di comunicazione a distanza, ossia attraverso strumenti di comunicazione ed organizzativi che consentono la conclusione di un contratto senza la presenza fisica e simultanea delle parti. L Aderente dichiara: di aver ricevuto, come previsto dalle disposizioni dei Regolamenti IVASS n. 5/2006 e n. 34/2010, le informazioni precontrattuali, contenute nei documento denominato Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto di avere preso visione e di accettare le Condizioni di Contratto e le Condizioni di Assicurazione di cui alla Convenzione RC Professionale sottoscritta da AURO.it Associazione Urologi Italiani i cui testi sono disponibili presso AURO.it- Associazione Urologi Italiani- Via Rossello, Pietra Ligure (SV) o presso il sito di avere ricevuto e di avere preso visione delle predette Condizioni di Contratto e Condizioni di Assicurazione ai sensi dell art. 56 del Regolamento Ivass n 5/2006 ed Art. 30 n. 7 del Regolamento IVASS n. 35/2010. Il sottoscritto dichiara di affidare in via esclusiva la gestione della/e copertura/e assicurativa/e e degli eventuali sinistri di Responsabilità Civile Professionale ad Aon S.p.A., broker di assicurazioni iscritto al Registro Unico degli Intermediari assicurativi (RUI) con il numero B Il contraente dichiara altresì di conoscere ed accettare la limitazione di responsabilità per colpa lieve del broker e la decadenza dall azione di responsabilità precisati nella Parte V delle Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto. Il Contraente dichiara di aver attentamente valutato e di approvare espressamente, ai sensi e per gli effetti di cui all art e 1342 c.c., le disposizioni dei seguenti articoli del Modulo Informazioni da rendere al contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto : PARTE V Limitazione della responsabilità civile professionale del broker e decadenza dall azione di responsabilità. AURO- Rc Professionale- Garanzia Postuma Pagina 4

5 ADEGUATEZZA Gli intermediari assicurativi hanno l obbligo di proporre esclusivamente polizze adeguate alle esigenze assicurative dell Aderente. Si rende, quindi, indispensabile l assunzione di alcune informazioni, in assenza delle quali sarebbe impossibile adempiere a tale obbligo. È possibile rifiutare di fornire tali informazioni; tuttavia, posto che ciò potrebbe pregiudicare la valutazione dell adeguatezza della polizza offerta rispetto alle effettive esigenze assicurative dell Aderente, tale rifiuto comporta il rilascio di una dichiarazione attestante tale circostanza. Pertanto: Le dichiarazioni che seguono risultano appropriate? I. l Aderente intende tutelarsi contro il rischio di dover esborsare somme da corrispondere a titolo di risarcimento per danni involontariamente cagionati a terzi a seguito di errori ed omissioni colposi direttamente connessi all'esercizio dell attività professionale di Medico, (RC PROFESSIONALE ) II. l Aderente è consapevole che la polizza offerta prevede limiti di indennizzo, limiti di operatività ed esclusioni, evidenziati in apposite sezioni (Parte VII, VIII e IX) del documento Informazioni da rendere al Contraente prima che lo stesso sia vincolato dal contratto, di cui ha preso visione con la sottoscrizione del presente modulo SI NO In caso di risposta negativa alla dichiarazione che precede, l Aderente dichiara che non intende fornire alcuna dichiarazione circa le proprie esigenze assicurative ma di voler comunque sottoscrivere la polizza per la Responsabilità Civile Professionale e se espressamente richiamata pur consapevole che potrebbe non essere adeguata rispetto alle proprie esigenze assicurative. data nome e cognome Firma: l Aderente AVVISO PER IL PROPONENTE ai sensi del Regolamento IVASS 35/2010 si ricorda che la documentazione precontrattuale e contrattuale è pubblicata al link È diritto del ciascun proponente/assicurato di richiedere la documentazione sopra indicata anche a mezzo fax-posta/ supporto cartaceo facendone richiesta all indirizzo auro@aon.it AURO- Rc Professionale- Garanzia Postuma Pagina 5