ISTRUZIONI PER L USO. COME PROCEDERE ALL ADESIONE? Compilare il seguente modulo e corrispondere il premio una tantum

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1 ISTRUZIONI PER L USO PERCHÉ LA POSTUMA? Perché in cas di cessazine dell attività il medic rimane suscettibile di ricevere richieste di risarciment per altri 10 anni PER QUALE PRODOTTO? Esclusivamente per la RC Prfessinale, perché pera in regime claims made, ssia a rendere indenne l assicurat dalle richieste di risarciment da questi ricevute per la prima vlta durante il Perid di Assicurazine in crs e da lui denunciate durante l stess perid, purché sian cnseguenza di fatti clpsi, errri d missini accaduti cmmessi nn prima della data di retrattività stabilita QUALI SONO LE CONDIZIONI NECESSARIE PER L ACQUISTO? Essere stati assicurati nell annualità precedente ed aver cessat nell attività nell annualità precedente COME PROCEDERE ALL ADESIONE? Cmpilare il seguente mdul e crrispndere il premi una tantum QUANTO COSTA? 400% del premi crrispst nell ultima annualità per i cntratti in vigre da almen 1 annualità cmpleta, 300% del premi crrispst nell ultima annualità per i cntratti in vigre da almen 2 annualità cmplete, 200% del premi crrispst nell ultima annualità per i cntratti in vigre da almen 3 più annualità cmplete DEVO PROCEDERE AL PAGAMENTO ANCHE DELLA POLIZZA O SOLO DELLA POSTUMA? Sl della pstuma per cessata attività

2 MODULO DI ADESIONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESSIONALE AMTRUST EUROPE LIMITED Custmer Care Service da lunedì a venerdì: re e si@an.it Da: A: An S.p.A. / Cnvenzine SIOeChCF Data: Oggett: Plizza Cnvenzine RC Prfessinale COPERTURA POSTUMA GARANZIA POSTUMA PER CESSATA ATTIVITA Acquistabile in cas di: - pensinament del medic - cessazine definitiva dell attività - invalidità decess del medic E riservata al medic in cas di decess ai sui eredi, la facltà di acquistare, alle cndizini ecnmiche riprtate all art. 18 di plizza - l estensine della garanzia assicurativa, a cpertura delle richieste di risarciment prtate per iscritt a cnscenza dell Assicurat ppure, in cas di decess, dei sui eredi durante tale perid purché nn sian cnseguenza di eventi, errri d missini accaduti cmmessi antecedentemente al perid di Retrattività. L estensine di garanzia di cui spra ptrà essere acquistata entr 30 girni successivi la data di scadenza del Perid di Assicurazine in crs all att della cessazine dell attività prfessinale svlta dall Assicurat e cperta dalla garanzia di cui alla presente plizza. A tal fine l Assicurat, in cas di decess i sui eredi, entr 30 (trenta) girni antecedenti la data di scadenza del Perid di Assicurazine in crs all att della cessazine dell attività prfessinale svlta dall Assicurat, ptrann acquistare 10 anni di estensine della garanzia previ pagament della percentuale - indicata nella tabella di seguit riprtata - del premi pagat per l ultima annualità. ATTENZIONE La presente cpertina fax ed i dcumenti cntrassegnati cme dcumenti da allegare, debitamente cmpilati e/ sttscritti ve necessari, devn essere inviati ad An S.p.A. cn una delle seguenti all indirizz: si@an.it psta all indirizz: An S.p.A. - Via A. Pnti 8/ Milan Cnv. SIOeChCF DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Il dcument MODULO DI ADESIONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESSIONALE AMTRUST EUROPE LIMITED 2. Cpia del dcument attestante l avvenut pagament del premi in cas di pagament tramite bnific bancari

3 DATI DELL ADERENTE MODULO DI ADESIONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESSIONALE AMTRUST EUROPE LIMITED Cgnme Nme Cdice fiscale Indirizz (Via, Cap, Città, Prv.) Mail: Telefn: ADESIONE SCELTA DELLE GARANZIE RC Prfessinale- AmTrust EurpeLimited / SIOeChCF Acquist cpertura pstuma ex art.18 - Estensine nel cas di cessazine dell attività - Prtezine eredi 1. indicare il premi crrispst nell ultima annualità e relativ all attività cessata: Cd. Cd. attività svlta dall Assicurat in qualità di , , ,00 1 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) CON OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Intramenia) 418,10 557,46 È esclusa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici 2 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) SENZA OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Extramenia) 717, ,83 È esclusa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici 3 Liberi prfessinisti esclusi atti invasivi chirurgici 1.000, , ,89

4 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) SENZA OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ è; cmpresa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici svlti in regime di dipendenza (cmpresa anche l attività liber-prfessinale effettuata in regime Intramenia) è esclusa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici svlti in regime di libera prfessine/ Extramenia 4 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) CON OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Intramenia) 822, ,79 È cmpresa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici , ,00 5 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) SENZA OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Extramenia) 1.916, ,19 È cmpresa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici (esclusa la chirurgia estetica) 6 Liberi prfessinisti cmpresi atti invasivi chirurgici (esclusa chirurgia estetica) 2.550, , ,70 7 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati 2.476, ,18

5 (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) SENZA OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Extramenia) È cmpresa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici (cmpresa la chirurgia estetica NON prevalente) 8 Liberi prfessinisti cmpresi atti invasivi chirurgici (cmpresa chirurgia estetica NON prevalente) 4.000, , ,33 Medic CON CONTRATTO DI LAVORO DELLA DIRIGENZA MEDICA) cn ENTI PRIVATI - cmpresi Ospedali Classificati (Cntratti Tip AIOP-AIRS-FDG) 9 SENZA OBBLIGO DI ESCLUSIVITÀ (cmpresa anche l attività Liber-Prfessinale effettuata in regime Extramenia) 6.782, ,81 È cmpresa la respnsabilità derivante da atti invasivi chirurgici (cmpresa la chirurgia estetica) 10 Liberi prfessinisti cmpresi atti invasivi chirurgici (cmpresa chirurgia estetica) 7.900, , ,98 Specializzand 11 È cmpresa l attività di Guardia Medica e sstituzine del medic di base cn esclusine degli atti invasivi chirurgici svlti in questi ultimi ambiti 350,00 2. mltiplicare il premi per la percentuale di seguit indicata: 400% per i cntratti in vigre da almen 1 annualità cmpleta del Premi crrispst per l ultima annualità 300% per i cntratti in vigre da almen 2 annualità cmplete del Premi crrispst per l ultima annualità 200% per i cntratti in vigre da almen 3 più annualità cmplete del Premi crrispst per l ultima annualità DETERMINAZIONE DEL PREMIO MODALITA DI PAGAMENTO

6 LA COPERTURA ASSICURATIVA HA EFFETTO DALLE ORE DEL QUALORA IL MODULO DI ADESIONE SIA STATO SOTTOSCRITTO ED IL RELATIVO PREMIO VERSATO ENTRO IL L Aderente deve effettuare il pagament del premi individuat nella tabella sprariprtata per un imprt pari ad IBAN IT 35 A BENEFICIARIO An S.p.A. - Via Andrea Pnti 8/ Milan - MI CAUSALE OBBLIGATORIA POSTUMA SIOeChCF + nme cgnme + cdice fiscale DICHIARAZIONI DELL ADERENTE L Aderente dichiara di essere cnsapevle che la Plizza/Cnvenzine RC Prfessinale AmTrust Eurpe Limited è intermediata mediante tecniche di cmunicazine a distanza, ssia attravers strumenti di cmunicazine ed rganizzativi che cnsentn la cnclusine di un cntratt senza la presenza fisica e simultanea delle parti. Firma: data nme e cgnme l Aderente L Aderente dichiara: di aver ricevut, cme previst dalle dispsizini dei Reglamenti IVASS n. 5/2006 e n. 34/2010, le infrmazini precntrattuali, cntenute nei dcument denminat Infrmazini da rendere al cntraente prima che l stess sia vinclat dal cntratt. di avere pres visine e di accettare le Cndizini di Cntratt e le Cndizini di Assicurazine di cui alla Cnvenzine RC Prfessinale sttscritta da SIOeChCF. di avere ricevut e di avere pres visine delle predette Cndizini di Cntratt e Cndizini di Assicurazine ai sensi dell art. 56 del Reglament Ivass n 5/2006 ed Art. 30 n. 7 del Reglament IVASS n. 35/2010. Firma: data nme e cgnme l Aderente Il sttscritt dichiara di affidare in via esclusiva la gestine della/e cpertura/e assicurativa/e e degli eventuali sinistri di Respnsabilità Civile Prfessinale ad An S.p.A., brker di assicurazini iscritt al Registr Unic degli Intermediari assicurativi (RUI) cn il numer B data nme e cgnme Firma: l Aderente Agli effetti degli artt e 1342 del Cdice Civile, il sttscritt Assicurat dichiara: 1. di aver pres att che il cntratt di assicurazine è nella frma «claims made», a cpertura delle richieste di risarciment avanzate per la prima vlta cntr l Assicurat durante il Perid di Assicurazine e da lui denunciate alla Scietà durante l stess perid; 2. di accettare specificatamente quant cntenut nelle seguenti dispsizini delle: - Cndizini del Cntratt: clausla VI e clausla VII - Cndizini di Assicurazine: Art.1 - Dichiarazini relative alle circstanze del rischi - Aggravament del rischi; Art.9 - Frma dell assicurazine ( claims made ) e Retrattività; Art.10 - Oggett dell assicurazine; Art Esclusini; Art.13 - Delimitazini; Art Limiti territriali; Art.16 - Gestine delle vertenze e spese legali; Art.19 - Obblighi dell Assicurat in cas di Sinistr; Art.20 - Facltà di recess in cas di Sinistr; Art.22 - Gestine della Plizza; Art Oggett dell estensine di garanzia; Art Delimitazini dell estensine di garanzia; Art.27 - Determinazine del premi; Art.28 - Variazine del rischi data nme e cgnme Firma: l Aderente

7 AVVISO PER IL PROPONENTE ai sensi del Reglament IVASS 35/2010 si ricrda che la dcumentazine precntrattuale e cntrattuale è pubblicata al link alla pagina nella sezine Dcumenti È diritt del ciascun prpnente/assicurat di richiedere la dcumentazine spra indicata anche a mezz fax-psta/ supprt cartace facendne richiesta all indirizz si@an.it