la nuova polizza rcp riservata ai medici di medicina generale Dati Personali recapiti studi professionali assicurabili Modulo di proposta di adesione

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1 la nuva plizza rcp riservata ai medici di medicina generale Mdul di prpsta di adesine Prassi Brker s.r.l. Viale di Villa Massim Rma tel / (rari 9.00/ /18.00) sit Dati Persnali Cgnme Nme nat a prvincia il cdice fiscale recapiti cellulare telefn fax pec studi prfessinali assicurabili indirizz n C.A.P. Città Prvincia PROPRIETà Se preferisce essere cntattat press il su indirizz privat ci frnisca i relativi dati: indirizz n C.A.P. città prvincia telefn fax cdice reginale n. ASL/AUSL di appartenenza indirizz n C.A.P. Città Prvincia PROPRIETà indirizz n C.A.P. Città Prvincia PROPRIETà indirizz n C.A.P. Città Prvincia PROPRIETà titlare del rapprt cnvenzinale dall ann Il sttscritt/a ai sensi e per gli effetti di cui all articl 46, del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, cnsapevle delle respnsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazini e mendaci dichiarazini, stt la sua persnale respnsabilità, dichiara di essere medic cnvenzinat cn il servizi sanitari nazinale per l attività di: Cdice di rischi medici di assistenza primaria medici fiduciari Sasn medic sstitut medici fiscali Inps medici penitenziari medici Sias medic di assistenza primaria cn incaric temprane (per tale categria nn è bbligatri il cdice reginale) Dp aver cmpilat il preventiv relativ alla prpria attività, è necessari smmare gli imprti indicati accant alle caselle selezinate, sia del pacchett base sia delle eventuali integrazini, e riprtare la smma ttenuta accant alla vce premi lrd che segue. Il premi lrd relativ alle garanzie scelte ammnta a eur Il sttscritt richiede l emissine del cntratt assicurativ csì cme preventiv cmpilat, che sttscrive e invia in allegat per accettazine. Il sttscritt dichiara di essere iscritt all alb FNOM.CeO. SI NO Il sttscritt dichiara altresì di essere iscritt ai seguenti sindacati: Snami, Sumai, Federazine Medici, Intesa Sindacale SI NO Il sttscritt dichiara altresì di essere iscritt ad Assmedic SI NO Accetta la sttscrizine del presente cntratt mediante vendita a distanza SI NO Effett della cpertura La cperturala cpertura assicurativa avrà durata annuale, senza tacit rinnv, e avrà effett dalle re del girn di riceviment del pagament sbf a Prassi Brker s.r.l. nnché di tutta la dcumentazine precntrattuale firmata e cmpilata in gni sua parte. Nel cas di pagament di minr premi rispett a quell dvut l assicurazine si intenderà sspesa fin all avvenuta integrazine. In cas di sinistri ccrsi in crs negli ultimi 5 anni, la cpertura assicurativa avrà effett sl a seguit di eventuale accettazine della prpsta di adesine da parte della Scietà, che verrà cmunicata dal brker incaricat entr 20 girni dal riceviment di tutta la dcumentazine precntrattuale e della relazine sul/i sinistr/i. Per i medici già precedentemente assicurati cn la presente plizza, cn sinistri denunciati negli ultimi 5 anni, il rinnv avverrà alle nrmali cndizini di plizza in base a quant stabilit dal nrmativ. Esclusivamente nel cas in cui sian stati denunciati nuvi sinistri nell annualità in crs, il rinnv dvrà cmunque essere sttpst all accettazine da parte della Scietà, secnd le mdalità all up previste per i medici cn sinistri denunciati negli ultimi 5 anni e dp che la Cmpagnia avrà ricevut tutta la dcumentazine relativa al/i sinistr/i ccrs/i. Ntizie relative ai sinistri Il sttscritt dichiara di aver avut sinistri negli ultimi 5 anni. Se si, indicare: Tip di sinistr Cmpagnia Liquidat/riservat RCP Tutela legale e allegare una breve relazine sul sinistr, specificand l stat. Il sttscritt dichiara inltre di essere cnsapevle e di accettare che, in cas di dichiarazine circa l esistenza di sinistri negli ultimi cinque anni, la cpertura assicurativa avrà effett sl a seguit di eventuale accettazine della prpsta di adesine da parte della Scietà, che gli verrà cmunicata dal brker Prassi Brker s.r.l. entr 20 girni dal riceviment di tutta la dcumentazine precntrattuale e della relazine sul/i sinistr/i.s.r.l. entr 20 girni dal riceviment di tutta la dcumentazine precntrattuale e della relazine sul/i sinistr/i. Data / / Firma n. mdul di adesine

2 Mdalità di rimbrs In cas di cancellazine dai sindacati e da Assmedic la Cmpagnia prvvederà, tramite il brker Prassi Brker s.r.l., a rimbrsare la parte di premi, al nett di impsta, relativa al perid di rischi nn gdut (il rimbrs viene calclat su una base annuale di 365 girni). Per accedere al rimbrs dvrà cmpilare e rispedire a mezz raccmandata l appsit mdul che dvrà essere richiest via all indirizz e telefnicamente al numer Il mdul è presente anche sul sit L assicurat dichiara di accettare espressamente l invi di cmunicazini di servizi tramite fax e, ai riferimenti indicati nel frntespizi del mdul di adesine, impegnandsi a cmunicare tempestivamente eventuali variazini, salva la pssibilità di revcare successivamente tali cnsensi; di aver acquisit ed esaminat prima della sttscrizine del presente mdul di adesine il Fascicl Infrmativ che cmprende: Glssari, Cndizini di assicurazine, Infrmativa privacy (articl 13 del decret legislativ 196 del 2003), ciò in ttemperanza al reglament Ivass numer 35 del 26 maggi 2010; di aver acquisit e di accettare tutte le Cndizini di Assicurazine di cui al Fascicl Infrmativ il cui test integrale è dispnibile press i siti internet e Lug e girn di sttscrizine lì il / / Firma dell assicurat Cndizini espressamente accettate Agli effetti e ai sensi degli articli 1341 e 1342 del cdice civile il sttscritt dichiara di cnscere, apprvare ed accettare specificatamente le dispsizini dei seguenti articli il cui test è inserit nella plizza: Cndizini generali di assicurazine 1. Dichiarazini relative alle circstanze di rischi 2. Mdifiche dell assicurazine Csa fare in cas di sinistr 1. Nrme dei settri incendi, furt rapina, macchine elettrniche 1.1 Obblighi in cas di sinistr 1.2 Inadempiment dell bblig di salvataggi e avvis 1.3 Esagerazine dlsa del dann 1.4 Recuper delle cse rubate rapinate 2. Nrme del settre Respnsabilità civile 2.1 Obblighi in cas di sinistr 2.2 Gestine delle vertenze di dann e spese di resistenza 3.Nrme del settre tutela legale 3.1 Denuncia del sinistr 3.2 Frnitura dei mezzi di prva e dei dcumenti ccrrenti alla prestazine della garanzia assicurativa 3.4 Gestine del sinistr 3.5 Cesistenza cn assicurazine di respnsabilità civile Settre Rc Art. 1.2 Rischi esclusi Art validità dell assicurazine Art franchigia scpert Art esclusini della tacita prrga Settre tutela legale Art. 2.2 Esclusini Art. 2.5 estensine territriale Settre incendi Art. 1.2 Rischi esclusi Settre furt e rapina Art Rischi esclusi Art. 1.4 cncmitanza di scperti e franchigie Settre macchine elettrniche Art. 1.2 Rischi esclusi Art. 1.3 franchigia Art. 1.4 sistemi di prtezine Lug e girn di sttscrizine lì il / / Firma dell assicurat Scelta delle mdalità di invi e recapit del cntratt e di tutte le successive cmunicazini Il sttscritt intende ricevere la dcumentazine cntrattuale e le eventuali cmunicazini cn le mdalità qui di seguit indicate: in frma elettrnica al seguente indirizz in frma cartacea e per psta all indirizz è facltà del cntraente mdificare in qualsiasi mment le mdalità di invi e,, ricezine dei dcumenti cmunicand le nuve mdalità al numer / scrivend a Lug e girn di sttscrizine lì il / / CODICE IBAN CLIENTE Firma dell assicurat Trasmissine della dcumentazine L assicurat dvrà inviare a Prassi Brker s.r.l., la seguente dcumentazine cmpilata e sttscritta: il presente mdul di adesine alla plizza l autrizzazine privacy Prassi Brker s.r.l. l autrizzazine privacy Unipl dati sensibili il mdul 7a e 7b il mandat brker il questinari di adeguatezza cpia della ricevuta del bnific bancari alle seguenti crdinate: cdice IBAN: Casse di Risparmi dell Umbria IT 08 N causale: Cgnme e nme del medic assicurat, RCP Assmedic, IBAN rdinante e n. mdul di adesine se presente intestat a: Prassi Brker s.r.l. (intermediari assicurativ iscritt RUI n. B ) In mancanza ttale parziale dei suddetti dcumenti la cpertura nn avrà effett. L assicurat ptrà inviare tutta la dcumentazine: via fax al numer via a via psta rdinaria a Prassi Brker s.r.l. viale di Villa Massim, Rma Assmedic infrma che, in qualità di assciazine stipulante cnvenzini in materia assicurativa in favre dei prpri iscritti, trasmetterà la allegata richiesta di emissine di cntratt assicurativ al prpri brker esclusiv Prassi Brker s.r.l (Rui numer B ) per i relativi adempimenti di gestine. Respnsabile attività vendita a distanza Il signr Daniele Pericli, di Prassi Brker s.r.l., è respnsabile del crdinament e del cntrll dell attività di prmzine e cllcament dei cntratti di assicurazine a distanza e ptrà essere cntattat all indirizz Il presente mdul è cmpilat previa cnsegna dei mdelli 7a e 7b previsti dal reglament Ivass numer 5 del 2006 Lug e girn di sttscrizine lì il / / Firma dell assicurat

3 Preventiv per medici di medicina generale, fiduciari Sasn, penitenziari Sias, fiscali Inps Cdice di rischi: Nell schema che segue sn descritti i Pacchetti acquistabili cn l indicazine delle garanzie, massimali, smme assicurate e premi. Sn indicate infine le zne territriali relative all ubicazine dell studi che differenzian i pacchetti cntraddistinti dalla lettera C per la garanzia furt. Per cnscere il premi ttale, va scelt il pacchett di garanzie nella sezine Pacchetti e premi al premi che vi crrispnde va aggiunt il premi delle eventuali integrazini di garanzia. Pacchetti acquistabili: garanzie e smme assicurate e premi cmprese impste Pacchett A cd Massimale / premi Massimale annu / premi (cmprese annu impste) (cmprese per garanzia impste) per garanzia Rc RC , , , , , , , , , ,00 254,10 231,00 331,10 301,00 383,46 460,46348,60 531,30 600,60 418,60 Tutela legale , , , , , , , ,00 65,00 65,00 65,00 65,00 65,00 65,00 65,00 65,00 65,00 Incendi cntenut studi studi 7.500, , , , , , , , ,00 Macchine Macchine elettrniche elettrniche Ricrs Ricrs terzi terzi Premi Premi eur eur (cmprese (cmprese impste) impste) 371,10 348,00 448,10 418,00 500,46 577,46 465,00 648,30 717,60 535,00 Pacchett B1 cd (cn studi di prprietà) Garanzie Pacchett prestate B1 cd (cn studi di prprietà) Massimale / premi annu per garanzia Garanzie Rc prestate Massimale ,00 / premi annu (cmprese ,00 impste) per garanzia , ,00 RC ,00 231, , ,00 301, ,00348, , ,00 418,60 Tutela legale 254, ,00 331, ,00 383,46 460, ,00 531, ,00 600,60 Tutela legale ,00 105, , ,00 105, ,00105, , ,00 105,00 Incendi lcali studi ,00 105,00 105, ,00 105,00 105, ,00 105, ,00 105,00 Incendi lcali studi ,00 32, , ,00 32, ,00 32, , ,00 32,00 Incendi cntenut studi ,00 32,00 32, ,00 32,00 32, ,00 32, ,00 32,00 Incendi cntenut studi , , , , , ,00 Macchine elettrniche Macchine elettrniche Ricrs terzi Ricrs terzi 448,00 518,00 565,00 635,00 471,10 548,10 600,46 677,46 748,30 817,60 una plizza intermediata da previasme il brker esclusiv di assmedic 3 di 6

4 Pacchett B2 cd (cn studi in lcazine) Massimale / premi annu per garanzia RC , , , , , ,00 254,10 331,10 383,46 460,46 531,30 600,60 Tutela legale , , , , , ,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 Incendi lcali studi , , , , , ,00 16,00 16,00 16,00 16,00 16,00 16,00 Incendi cntenut studi , , , , , ,00 Macchine elettrniche Ricrs terzi 455,10 532,10 584,46 661,46 732,30 801,60 Pacchett C1.1 cd (cn studi di prprietà) Massimale / premi annu per garanzia RC , , , , , ,00 254,10 331,10 383,46 460,46 531,30 600,60 Tutela legale , , , , , ,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 Incendi lcali studi , , , , , ,00 48,00 48,00 48,00 48,00 48,00 48,00 Incendi cntenut studi , , , , , ,00 Macchine elettrniche 2.500, , , , , ,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 Ricrs terzi , , , , , ,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 Furt zna , , , , , ,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 701,10 778,10 830,46 907,46 978, ,60

5 Pacchett C1.2 cd (cn studi di prprietà) Massimale / premi annu per garanzia del pacchett C1.1 Furt zna , , , , , ,00 124,00 124,00 124,00 124,00 124,00 124,00 645,10 722,10 774,46 851,46 922,30 991,60 Pacchett C1.3 cd (cn studi di prprietà) Massimale / premi annu per garanzia del pacchett C1.1 Furt zna , , , , , ,00 Pacchett C2.1 cd (cn studi in lcazine) 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 608,10 685,10 737,46 814,46 885,30 954,60 Massimale / premi annu per garanzia Rc , , , , , ,00 254,10 331,10 383,46 460,46 531,30 600,60 Tutela legale , , , , , ,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 105,00 Incendi lcali studi , , , , , ,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 Incendi cntenut studi , , , , , ,00 Macchine elettrniche 2.500, , , , , ,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 Ricrs terzi , , , , , ,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 24,00 Furt zna , , , , , ,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 180,00 677,10 754,10 806,46 883,46 954, ,60 Pacchett C2.2 cd (cn studi in lcazine) Massimale / premi annu per garanzia del pacchett C2.1 Furt zna , , , , , ,00 124,00 124,00 124,00 124,00 124,00 124,00 621,10 698,10 750,46 827,46 898,30 967,60

6 Pacchett C2.3 cd (cn studi in lcazine) Massimale / premi annu per garanzia del pacchett C2.1 Furt zna , , , , , ,00 Zne di ubicazine dell studi 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 87,00 584,10 661,10 713,46 790,46 861,30 930,60 zna 1: Bari, Brindisi, Caserta, Fggia, Napli, Palerm, Rma, Salern, Tarant, Catania zna 2: Agrigent, Avellin, Catanzar, Chieti, Crtne, Lecce, Ldi, Messina, Milan, Padva, Ragusa, Reggi Calabria, Trin, Venezia, Vib Valentia, Verna zna 3: tutte le altre Cndizini particlari premi finit premi cmprese impste Cp 12. Danni alle cse utilizzate dall assicurat 150,00 eur Cp 13. Attività medic legale e/ medic cmpetente e/ medic fiscale - perizie cnsulenze e certificazini (garanzie perdite patrimniali) Cp 36. Attività liber prfessinale cn intriti cmpresi nel 20% dell imprt delle retribuzini annue percepite dal S.S.N. escluse le seguenti specializzazini: chirurgia in genere, gineclgia e stetricia, anestesia e rianimazine, medicina e chirurgia plastica ed estetica, dntiatria cn e senza implantlgia, dermatlgia, endcrinlgia, rtpedia, medicina interna e prnt sccrs e tutte le specializzazini che prevedan l effettuazine di atti invasivi diagnstici, terapeutici csì cme definiti nel glssari di plizza. Cp 37. Attività liber prfessinale cn intriti cmpresi tra il 20% e il 50% dell imprt delle retribuzini annue percepite dal S.S.N. escluse le seguenti specializzazini: chirurgia in genere, gineclgia e stetricia, anestesia e rianimazine, medicina e chirurgia plastica ed estetica, dntiatria cn e senza implantlgia, dermatlgia, endcrinlgia, rtpedia, medicina interna e prnt sccrs e tutte le specializzazini che prevedan l effettuazine di atti invasivi diagnstici, terapeutici csì cme definiti nel glssari di plizza. Cp 51. Multistudi prprietà e lcazine (l aument percentuale del premi nn è previst per il pacchett A) Cp 52. Multistudi lcazine (l aument percentuale del premi nn è previst per il pacchett A) 258,00 eur +40% del premi rc+tutela* +130% del premi rc+tutela* +20% del premi incendi lcali di prprietà +20% del premi incendi lcali di lcazine Estensine tutela legale a eur ,00 per pacchett A 60,00 eur Estensine tutela legale a eur ,00 per tutti gli altri pacchetti 20,00 eur *qualra venga scelta l estensine della tutela legale, il calcl percentuale della Cp 36 e Cp 37, deve cmprendere anche il premi dell estensine della tutela, cme di seguit: Cp 36= +40% di ( premi Rc + premi TL + premi estensine TL); Cp 37= + 130% di (premi Rc + premi TL + premi estensine TL) Tip di attività liber prfessinale svlta Lug Data / / Firma

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