MODULO DI DENUNCIA SINISTRO Protezione Mutuo

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1 MODULO DI DENUNCIA SINISTRO Prtezine Mutu n. plizza Filiale Spazi riservat alla Cmpagnia n. sinistr Gentile cliente, per cnsentire una più rapida valutazine del dann da Lei subit, La preghiam di cmpilare in stampatell il presente mdul di denuncia sinistr e di inviarl entr sessanta girni, tramite raccmandata A.R., unitamente alla dcumentazine richiesta a : CHIARA ASSICURAZIONI S.p.A. Via Galile Galilei, Milan Le ricrdiam che per eventuali chiarimenti e infrmazini, è a sua dispsizine il numer verde gratuit , perativ dal lunedì al venerdì dalle h. 9:00 alle h. 13:30 e dalle h. 14:30 alle h. 17:30. La infrmiam, inltre, che per cnsentire di esaminare la Sua denuncia dvrà sttscrivere il Cnsens al trattament dei dati persnali e sensibili a Lei relativi Sezine 6. Decret Legislativ 196/2003 Cnsens al trattament dei dati persnali e sensibili. 1. Nel cas di una nuva denuncia di sinistr: Istruzini generali per la cmpilazine: Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 Cmpilare tutte le sezini del mdul relative alla tiplgia di sinistr da denunciare. Accertarsi che il prpri medic datre di lavr cmpilin il questinari in grafia leggibile. Allegare ftcpia della carta d identità altr dcument valid attestante la data di nascita. Allegare cpia del cntratt di finanziament, cui è integrata la Dichiarazine di Adesine alla Plizza Assicurativa. Allegare gni ulterire dcumentazine utile alla valutazine del sinistr ltre a quant di seguit richiest: Inabilità Tempranea Ttale: allegare attestat che certifichi la cndizine di Lavratre Autnm (es. Certificat di attribuzine Partita IVA) di Dipendente di un Ente Pubblic al mment del sinistr; certificat medic attestante l Inabilità Tempranea Ttale ed eventuale certificat di ricver in spedale; ftcpia del certificat INPS di Inabilità Tempranea (cpia di pertinenza INPS) rilasciat dal prpri medic del certificat INAIL se infrtuni sul pst di lavr. Ricver Ospedalier: allegare attestat che certifichi la cndizine di Nn Lavratre, certificat medic di ricver in spedale e cpia della cartella clinica. Disccupazine: allegare una ftcpia della scheda prfessinale e del cntratt di lavr; cpia della lettera di licenziament; cpia di un dcument cmprvante l iscrizine negli elenchi anagrafici, cn status di disccupat in Italia, press il Centr per l Impieg cmpetente, l inseriment nelle liste di Mbilità, e l eventuale permanenza in tali liste; attestazine del pagament di eventuali indennità di disccupazine. Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

2 2. Per la cntinuazine di un sinistr richiedere un nuv mdul di denuncia: Inabilità Tempranea Ttale, Disccupazine e Ricver Ospedalier: cmpilare slamente la sezine 1, la sezine 3 (Lavratri Autnmi), la sezine 4 (Lavratri Dipendenti) e la sezine 5. Allegare i dcumenti cmprvanti la cntinuazine del sinistr (es. ftcpia del certificat medic, INPS/INAIL, di Inabilità Tempranea, ftcpia della scheda prfessinale e certificat iscrizine elenchi anagrafici - ex Liste di Cllcament ed equivalenti - cn l status di disccupat, attestat pagament indennità di disccupazine, certificati di Ricver Ospedalier, ecc.). Allegare gni ulterire dcument che Le ptrà essere richiest dalla Cmpagnia. Dichiarazine dell avente causa (se il mdul nn può essere cmpilat dall Assicurat) I Sttscritt/a. in qualità di della persna assicurata, impssibilitata a cmpilare il presente mdul a causa di.....dichiar di aver cmpilat la presente denuncia di sinistr. Dmicili Cmune C.A.P.... Prv.... Telefn... Fax Data Firma... Sezine 1. Dati dell Assicurat Cgnme.....Nme... Dmicili..Cmune.C.A.P..Prv... Telefn. Fax ... Data di nascita.././..cdice Fiscale. La presente denuncia si riferisce al sinistr avvenut il /.../., a seguit di: Disccupazine Inabilità Ttale Tempranea Ricver Ospedalier Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 La denuncia viene presentata per il perid dal /.../. al /.../. Prfessine..... Lavrava ininterrttamente dal /.../. Nel cas nn svlga alcuna attività lavrativa, indichi il su stat:. Da quand Lei risulta nn svlgere alcuna attività lavrativa? /.../. Lug e Data Firma dell Assicurat Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

3 Sezine 2. Caratteristiche del cntratt di mutu Ente Finanziari N Cntratt. Durata finanziament: dal /.../. al /.../. Imprt finanziat in Eur... Imprt rata in crs in Eur Imprt rata riginaria in Eur.... Data ultima rata pagata /.../. Frequenza pagament rata: Mensile Trimestrale Altr Sezine 3. Da cmpilarsi per i Lavratri Autnmi Tip di attività... Ragine Sciale... Dmicili. Cmune.C.A.P..Prv... Telefn.... Fax ... P.Iva. Data inizi attività /.../. Durante la Sua assenza, l attività è prseguita reglarmente? Sì N Se sì, specificare le mdalità... Sezine 4. Da cmpilarsi a cura del datre di lavr (Lavratri Dipendenti) Data di assunzine /.../. Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 Assenza a causa di infrtuni malattia: dal /.../ al /.../. Se Disccupazine, data di cessazine del rapprt: /.../. a causa di... Data in cui l Azienda ha cmunicat al lavratre il licenziament la Mbilità /../. Qualifica e mansini ricperte... Ore lavrative settimanali. Cntratt a temp: Indeterminat Determinat Altr (tip cntratt.. scadenza.. /../ ) Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

4 Ragine Sciale Azienda Indirizz Attività Azienda Telefn... Fax Lug e Data Firma del Titlare Timbr dell Azienda Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

5 QUESTIONARIO PER IL MEDICO CURANTE Generalità del paziente.... Data di nascita /.../. N tessera del Servizi Sanitari Nazinale... Da quant temp l Assicurat è registrat negli elenchi dei sui pazienti?... Lei ha curat altre vlte l Assicurat per Infrtuni Malattia? Sì N Se sì, quand e per quali mtivi?.... Data di inizi della Malattia di accadiment dell Infrtuni: /.../. ppure, data del Decess: /.../. Data della Diagnsi della Malattia dell Infrtuni /.../. Diagnsi e Prgnsi della Malattia Infrtuni:..... Nel cas di Infrtuni specificare la causa:..... Sn stati praticati esami particlari (radiscpie, radigrafie, esami del sangue, ecc.)?... Quand? /.../. Il paziente ha in precedenza cnsultat Lei altri medici per i medesimi sintmi cndizini? Sì N La Malattia / Infrtuni dell Assicurat deriva da malattie, malfrmazini, stati patlgici lesini preesistenti? Sì N Se sì, La preghiam di dettagliare quant segue: Data Diagnsi Causa Trattament Durata malattia/infrtuni Da quand il paziente nn può attendere nemmen in parte alla nrmale attività lavrativa?./.../.... Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 Secnd la Sua diagnsi, la Malattia l Infrtuni del paziente è cnseguente a cmplicazini da: part, gravidanza, abrt anche terapeutic, us di sstanze stupefacenti in genere e psicfarmaci, us di bevande alcliche, atti di autlesinism, cndizine di salute malattia direttamente indirettamente cllegata ad infezine da HIV a sindrme stat di immundeficienza acquisita (AIDS) sindrmi stati assimilabili, radiazini atmiche, sindrmi rganiche cerebrali, schizfrenia, frme maniac-depressive stati paranidi, perazini chirurgiche, cure mediche trattamenti estetici, partecipazini in cmpetizini agnistiche, pratica di sprt periclsi, cnnessine cn l us la prduzine di esplsivi, atti di autlesinism? Sì N Se sì, La preghiam di specificare:... Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

6 Ha Lei raccmandat l intervent di un specialista? Sì N Se sì, La preghiam di indicarci il nminativ e relativ recapit pstale e telefnic dell studi da Lei raccmandat: Se è stat necessari il ricver del paziente, La preghiam di indicarci l Ospedale e il medic che l ha seguit: Il paziente è stat ricverat dal /.../. al /.../. Il paziente è in grad di riprendere la nrmale attività lavrativa? Sì N Se sì, da quand il paziente sarà in grad di riprendere la sua attività lavrativa? /../. Il sttscritt Dtt certifica che le infrmazini frnite crrispndn al ver. Indirizz dell studi... Telefn Lug e Data Fax Firma del Medic Timbr del Medic Md. Ed. 01/2010 _MSX_CPM01 Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

7 Sezine 5. Dichiarazine dell Assicurat dell Avente Causa Isttscritt/a..., dichiar che le infrmazini da me frnite crrispndn al ver ed inltre dichiar di scigliere da gni riserb i medici curanti e/ il datre di lavr e di cnsentire a Chiara Assicurazini S.p.A. le indagini e gli accertamenti al fine di adempiere agli bblighi cntrattuali relativamente alla presente denuncia di sinistr. Inltre, in cas di sinistr per Disccupazine Inabilità Ttale Tempranea, dichiar di nn aver svlt alcuna attività lavrativa retribuita nel perid cui si riferisce la presente denuncia. Data Firma.. Sezine 6. Decret Legislativ 196/2003 Cnsens al trattament dei dati persnali e sensibili I sttscritt/a,.., Assicurat Avente Causa, dichiar di essere infrmat del fatt che i dati persnali e sensibili da me frniti cn la cmpilazine del mdul prestampat sn necessari al sl ed unic fine di prcedere efficacemente alla gestine e alla liquidazine del sinistr. Sn altresì infrmat del fatt che il rifiut di frnire i dati di cui spra, di autrizzarne il trattament e la trasmissine, implica l impssibilità di prcedere alla gestine e liquidazine del sinistr. Sn altresì infrmat del fatt che rimangn per il rest invariate tutte le altre indicazini cntenute nella citata infrmativa ed in particlare quant ivi riprtat in merit alle mdalità di trattament, al titlare e al respnsabile e a i diritti a me ricnsciuti ai sensi dell art. 7 del Decret Legislativ 30 giugn 2003, n Data.. Md. Ed.01/2010 _MSX_CPM01 Cn la sttscrizine che segue, esprim il liber cnsens al trattament dei dati persnali cmuni e sensibili da me frniti, da parte di Chiara Assicurazini S.p.A., ai sli fini inerenti all esecuzine del cntratt di assicurazine, inclusa la gestine e la liquidazine dei sinistri, nnché per l esecuzine di bblighi di legge. D il cnsens. Neg il cnsens.. Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

8 MODULO DI DENUNCIA DI SINISTRO cas mrte Prtezine Mutu Da inviare a CHIARA Vita S.p.A. Via P.Gaggia, Milan n. plizza Filiale Spazi riservat alla Cmpagnia n. sinistr Il/I sttscritt/i.. a causa del decess dell Assicurat avvenut in data., in qualità di Beneficiari in cas di mrte della psizine assicurativa indicata spra, relativa alla Plizza N sttscritta da.. chiedn cn la presente la liquidazine per sinistr del capitale cas mrte previst cntrattualmente. Si prega di crrispndere gli imprti spettanti a mezz bnific bancari cme stt dettagliat: BENEFICIARIO C.F. COORDINATE BANCARIE Md. Ed.01/2010 _MSX_CPM01 A tal fine si allegan i seguenti dcumenti: ftcpia del dcument di identità valid e del cdice fiscale di tutti i Beneficiari riginale della Prpsta, della plizza ed eventuali appendici cntrattuali denuncia di smarriment certificat di mrte dell Assicurat in riginale cpia autenticata dell'eventuale testament valid e nn impugnat (sl se l Assicurat ha lasciat testament) dichiarazine sstitutiva, in riginale, di att ntri indicante: 1. che l'assicurat nn ha lasciat testament (per quant vvi: sl nel cas l Assicurat nn abbia lasciat testament); 2. elenc cmplet di tutti gli Eredi Legittimi dell Assicurat, generalità, età e capacità giuridica degli stessi (sl se i Beneficiari designati in cas di decess sn gli Eredi Legittimi stessi) Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n

9 qualra un dei Beneficiari sia minre incapace, cpia autenticata del Decret del Giudice tutelare che nmini un Tutre del Beneficiari stess e l autrizzi, esplicitamente, alla riscssine della smma dvuta in cas di decess in dipendenza del cntratt assicurativ cpia del refert autptic e dell esame alclimetric (in cas di mancata dispsizine da parte dell Autrità cmpetente allegare dcument attestante la mancata esecuzine) verbale dell Autrità giudiziaria che ha rilevat la dinamica del sinistr, nnché estratt del registr degli atti penali recante l indicazine dell iptesi di reat per la quale sia stat richiest il rinvi a giudizi di persna cinvlta nel sinistr. I Beneficiari autrizzan la Cmpagnia a svlgere tutte le indagini che essa ritenga necessarie. Si autrizza al trattament dei dati persnali (D.Lgs 30 giugn 2003 n.196) Lug e Data Firma delll Incaricat di Banca Md. Ed.01/2010 _MSX_CPM01 Chiara Assicurazini SpA - Grupp Banc Desi, Sede Legale: Via Rvagnati, Desi (MB) Direzine Generale: Via Galile Galilei, Milan -Scietà per Azini - Cap. Sc. Eur ,00 i.v. - CF e PIVA Reg. Imprese Milan Numer REA della CCIIAA di Milan Impresa autrizzata all esercizi delle Assicurazini Danni cn Prvvediment ISVAP N del 26 Ottbre 2006 G.U. N. 256 del 3 nvembre 2006 Iscritta alla Sez. I dell Alb Imprese di assicurazine al n