MODULO ACQUISTO COPERTURA POSTUMA PER CESSATA ATTIVITÀ NEL 2016

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1 MODULO ACQUISTO COPERTURA POSTUMA PER CESSATA ATTIVITÀ NEL 2016 Custmer Care Service da lunedì a givedì: re e venerdì: re plizzasip@an.it Da: A: An S.p.A. Cnvenzine P Scietà Italiana di Pediatria Data: Oggett: Plizza Cnvenzine RC Prfessinale COPERTURA POSTUMA Articl 18 - Estensine nel cas di cessazine dell attività - Prtezine eredi Se durante il Perid di Assicurazine l attività prfessinale dell Assicurat viene a cessare per sua libera vlntà, pensinament, invalidità mrte, e nn per altra ragine impsta (cme ad esempi la sspensine la cancellazine dall Alb prfessinale per mtivi disciplinari il licenziament per giusta causa cnnessa all espletament delle sue attività prfessinali), l attività già svlta dall Assicurat, entr i termini di retrattività cnvenuti, cntinua ad essere garantita dalla presente Plizza sin alla scadenza del Perid di Assicurazine in crs all att della cessazine dell attività prfessinale dell Assicurat. Resta peraltr cnvenut, sempre che sia perante la presente Plizza, che entr 30 (trenta) girni successivi la di scadenza del Perid di Assicurazine in crs a att della cessazine della attività prfessinale di cui spra svlta dall Assicurat, è riservata all Assicurat, in cas di decess ai sui eredi, la facltà di richiedere, cn pagament di un imprt pari a quell riferit all annualità in crs, l estensine della garanzia assicurativa per la durata di ulteriri 5 (cinque) anni a cpertura delle Richieste di Risarciment prtate per iscritt a cnscenza dell Assicurat, ppure in cas di decess ai sui eredi, durante tale perid purché nn sian cnseguenza di eventi, errri d missini accaduti cmmessi antecedentemente al Perid di Retrattività. La smma massima che la Scietà sarà tenuta a pagare ai danneggiati a titl di capitale, interessi e spese, per gni Sinistr e per l insieme di tutti i sinistri pertinenti all inter perid di ultrattività cnvenut (quinquennale), qualunque sia il numer delle richieste di risarciment e delle persne danneggiate, è pari all imprt indicat nel Certificat di Assicurazine e ciò a parziale derga di quant indicat nell articl Articl 11 - Limite di indennizz. ATTENZIONE Il presente mdul dvrà essere inviat ad An S.p.A. cn una delle seguenti all indirizz: : plizzasip@an.it fax al n psta all indirizz: An S.p.A. - Via A. Pnti 8/ Milan Cnvenzine P ATTENZIONE: N 4 PAGINE DA RINVIARE DEBITAMENTE SOTTOSCRITTE UNITAMENTE ALLA COPIA DEL PAGAMENTO DEL PREMIO, TOTALE 8 FIRME DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Il dcument MODULO ACQUISTO COPERTURA POSTUMA PER CESSATA ATTIVITÀ NEL 2016 AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM14A (pag.1,2,3) 2. Dcument privacy

2 MODULO DI ADEONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESONALE AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM14A DATI DELL ADERENTE Cgnme Nme Cdice fiscale Indirizz (Via, Cap, Città, Prv.) Mail: Telefn: ADEONE SCELTA DELLE GARANZIE Il premi da crrispndere deve essere individuat nella tabella che segue, in ragine dell attività svlta dall assicurat nell ultim perid di Assicurazine ( Rc Prfessinale ) 02 attività svlta dall Assicurat in qualità di Attività di Pediatra di famiglia e/ libera scelta ( è esclusa l attività in sala part di Nenatlgia cme da definizine in calce alla presente tabella) A MASMALE B , Attività di Pediatria svlta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritt pubblic cmpresa attività intramenia anche allargata. Sn equiparati ai dipendenti di strutture sanitarie di diritt pubblic i Medici dipendenti di strutture accreditate SSN ( servizi Sanitari Nazinale) che per cntratt di lavr di altri accrdi tra le parti, sn resi indenni dal datre di lavr dalle cnseguenze della Respnsabilità Civile che a titl persnale pssa lr derivare nei cnfrnti di terzi per eventi ricnducibili alla lr attività sanitari ( è Inclusa l attività in sala part di Nenatlgia cme da definizine in calce alla presente tabella) 03.2 Attività di Pediatria svlta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritt pubblic ma cn attività extramenia ( è esclusa l attività extramuraria in sala part di Nenatlgia cme da definizine in calce alla presente tabella) 03.3 Attività di Pediatria svlta alle dipendenze di strutture sanitarie di diritt privat ( è esclusa l attività in sala part e di Nenatlga cme da definizine in calce alla presente tabella) 03.4 Attività di Pediatria svlta in ambit liber prfessinale ( è esclusa l attività in sala part di nenatlgia cme da definizine in calce alla presente tabella) 620, L aderente dichiara di aver cessat definitivamente l attività lavrativa assicurata in / /2016 La di cessazine dell attività nn può essere successiva al 31/12/2016. Cnvenzine P RC Prfessinale

3 MODULO DI ADEONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESONALE AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM14A DETERMINAZIONE DEL PREMIO MODALITA DI PAGAMENTO LA COPERTURA ASCURATIVA HA EFFETTO DALLE ORE DEL QUALORA IL MODULO DI ADEONE A STATO SOTTOSCRITTO ED IL RELATIVO PREMIO VERSATO ENTRO IL L Aderente deve effettuare il pagament del premi individuat nella tabella sprariprtata per un imprt pari ad C/C POSTALE INTESTATO A Scietà Italiana di Pediatria Via Liber Teml Milan CAUSALE OBBLIGATORIA nme cgnme + cdice fiscale DICHIARAZIONI DELL ADERENTE L Aderente dichiara di essere cnsapevle che la Plizza/Cnvenzine RC Prfessinale AmTrust Eurpe Limited è intermediata mediante tecniche di cmunicazine a distanza, ssia attravers strumenti di cmunicazine ed rganizzativi che cnsentn la cnclusine di un cntratt senza la presenza fisica e simultanea delle parti. L Aderente dichiara: di aver ricevut, cme previst dalle dispsizini dei Reglamenti IVASS n. 5/2006 e n. 34/2010, le infrmazini precntrattuali, cntenute nei dcument denminat Infrmazini da rendere al cntraente prima che l stess sia vinclat dal cntratt pubblicat alla sezine Dcumenti Tecnici del prtale AnPrf di avere pres visine e di accettare le Cndizini di Cntratt e le Cndizini di Assicurazine di cui alla Cnvenzine RC Prfessinale sttscritta da P Scietà Italiana di Pediatria i cui testi sn dispnibili press la sede della Scietà sul sit di avere ricevut e di avere pres visine delle predette Cndizini di Cntratt e Cndizini di Assicurazine ai sensi dell art. 56 del Reglament Ivass n 5/2006 ed Art. 30 n. 7 del Reglament IVASS n. 35/2010. Il sttscritt dichiara di affidare in via esclusiva la gestine della/e cpertura/e assicurativa/e e degli eventuali sinistri di Respnsabilità Civile Prfessinale ad An S.p.A., brker di assicurazini iscritt al Registr Unic degli Intermediari assicurativi (RUI) cn il numer B Il cntraente dichiara altresì di cnscere ed accettare la limitazine di respnsabilità per clpa lieve del brker e la decadenza dall azine di respnsabilità precisati nella Parte V delle Infrmazini da rendere al cntraente prima che l stess sia vinclat dal cntratt. Dispnibile nella Sez. Dcumenti Tecnici di AnPrf e sul sit nme e cgnme Firma: Il Cntraente dichiara di aver attentamente valutat e di apprvare espressamente, ai sensi e per gli effetti di cui all art e 1342 c.c., le dispsizini dei seguenti articli del Mdul Infrmazini da rendere al cntraente prima che l stess sia vinclat dal cntratt : PARTE V Limitazine della respnsabilità civile prfessinale del brker e decadenza dall azine di respnsabilità. Dispnibile nella Sez. Dcumenti Tecnici di AnPrf e sul sit nme e cgnme Firma: Pagina 3

4 MODULO DI ADEONE COPERTURA POSTUMA E DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RC PROFESONALE AMTRUST EUROPE LIMITED N. ITDMM14A DICHIARAZIONI DELL ADERENTE RELATIVE ALLA POLIZZA RESPONSABILITA CIVILE PROFESONALE Agli effetti degli artt e 1342 del Cdice Civile, il sttscritt Assicurat dichiara: 1. di aver pres att che il cntratt di assicurazine è nella frma «claims made», a cpertura delle richieste di risarciment avanzate per la prima vlta cntr l Assicurat durante il Perid di Assicurazine e da lui denunciate alla Scietà durante l stess perid; 2. di accettare specificatamente quant cntenut nelle seguenti dispsizini delle: - Cndizini del Cntratt: clausla VI - Cndizini di Assicurazine: Art.1 - Dichiarazini relative alle circstanze del rischi - Aggravament del rischi; Art.9 - Frma dell assicurazine ( claims made ) e Retrattività; Art.10 - Oggett dell assicurazine; Art Esclusini; Art.13 - Delimitazini; Art Limiti territriali; Art.16 - Gestine delle vertenze e spese legali; Art.19 - Obblighi dell Assicurat in cas di Sinistr; Art.20 - Facltà di recess in cas di Sinistr; Art.22 - Gestine della Plizza; Art Oggett dell estensine di garanzia; Art Delimitazini dell estensine di garanzia; Art.27 - Determinazine del premi; Art.28 - Variazine del rischi; Art Premi e peratività della cpertura in eccess al massimale di Plizza; Art.34 - Franchigia e gestine dei sinistri in franchigia. Il sttscritt Assicurat dichiara altresì di aver pres visine della Infrmativa per il trattament dei dati persnali ex. Art.13 D. Lgs. 196/2003 (cntenuta nelle Cndizini di Assicurazine e nel Fascicl Infrmativ) e presta il cnsens per il trattament ed eventuale trasferiment a terzi anche all ester cmpresi paesi extra UE - dei dati per le finalità, secnd le mdalità e nei cnfrnti dei sggetti indicati nella predetta infrmativa. Data nme e cgnme ADEGUATEZZA Gli intermediari assicurativi hann l bblig di prprre esclusivamente plizze adeguate alle esigenze assicurative dell Aderente. Si rende, quindi, indispensabile l assunzine di alcune infrmazini, in assenza delle quali sarebbe impssibile adempiere a tale bblig. È pssibile rifiutare di frnire tali infrmazini; tuttavia, pst che ciò ptrebbe pregiudicare la valutazine dell adeguatezza della plizza fferta rispett alle effettive esigenze assicurative dell Aderente, tale rifiut cmprta il rilasci di una dichiarazine attestante tale circstanza. Pertant: Le dichiarazini che segun risultan apprpriate? I. l Aderente intende tutelarsi cntr il rischi di dver esbrsare smme da crrispndere a titl di risarciment per danni invlntariamente caginati a terzi a seguit di errri ed missini clpsi direttamente cnnessi all'esercizi dell attività prfessinale di Medic, ( RC PROFESONALE ) II. l Aderente è cnsapevle che la plizza fferta prevede limiti di indennizz, limiti di peratività ed esclusini, evidenziati in appsite sezini (Parte VII, VIII e IX) del dcument Infrmazini da rendere al Cntraente prima che l stess sia vinclat dal cntratt ed , di cui ha pres visine cn la sttscrizine del presente mdul In cas di rispsta negativa alla dichiarazine che precede, dichiara che nn intende frnire alcuna dichiarazine circa le prprie esigenze assicurative ma di vler cmunque sttscrivere la plizza per la Respnsabilità Civile Prfessinale e se espressamente richiamata pur cnsapevle che ptrebbe nn essere adeguata rispett alle prprie esigenze assicurative. nme e cgnme Firma: AVVISO PER IL PROPONENTE ai sensi del Reglament IVASS 35/2010 si ricrda che la dcumentazine precntrattuale e cntrattuale è pubblicata press il sit È diritt del ciascun prpnente/assicurat di richiedere la dcumentazine spra indicata anche a mezz fax-psta/ supprt cartace facendne richiesta all indirizz plizzasip@an.it Pagina 4

5 DOCUMENTO PRIVACY INFORMATIVA AI SEN DELL'ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N.196 Gentile Cliente, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugn 2003, ed in relazine ai dati persnali che La riguardan e di cui An S.p.A., in qualità di Titlare del Trattament, è entrat entrerà in pssess, a seguit dell incaric di brkeraggi assicurativ riassicurativ, La infrmiam di quant segue: 1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: Il trattament: A. è dirett all'espletament da parte di An S.p.A. (di seguit denminata AON) delle finalità di cnclusine, gestine ed esecuzine dell incaric nnché delle attività ad ess cnnesse e liquidazine dei sinistri, attinenti esclusivamente all'esercizi dell'attività di brkeraggi assicurativ e riassicurativ, ivi eventualmente cmprese le attività di tutela legale a favre degli assicurati per i prdtti assicurativi che prevedn esplicitamente tale tip di servizi; B. può anche essere dirett all'espletament da parte di An delle finalità di infrmazine e prmzine cmmerciale, indagini di mercat e scpi statistici di ricerca. 2. MODALITÀ DEL TRATTAMENTO: Il trattament: è realizzat per mezz di perazini cmplessi di perazini indicate all art. 4, cmma 1 lett. a) del D.Lgs.196/03: racclta; registrazine, rganizzazine, cnservazine, elabrazine, mdificazine, raffrnt, intercnnessine; selezine, estrazine, cnsultazine, cmunicazine; blcc, cancellazine e distruzine; è effettuat cn senza l'ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati; è svlt dall'rganizzazine del Titlare e da scietà di fiducia, il cui elenc è dispnibile press il Titlare, che sn nstre dirette cllabratrici e che peran in ttale autnmia cme distinti titlari del trattament di dati persnali, bbligati ad adempiere in prpri alla nrmativa in materia di tutela di prtezine dei dati persnali. Si tratta in md particlare di scietà che svlgn servizi di assunzine rischi, archiviazine della dcumentazine riguardante i rapprti intercrsi cn la clientela, svlgiment di sprallughi, perizie, gestine e liquidazine sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI: La racclta dei dati può avvenire press l'interessat vver press la nstra sede ve è effettuat il trattament. Il cnferiment di dati persnali cmuni, sensibili e, se dal cas, giudiziari, è strettamente necessari ai fini dell svlgiment delle attività di cui al punt 1-A, ssia cnclusine di nuvi cntratti, gestine ed esecuzine dei rapprti in essere, inclusa gestine e liquidazine dei sinistri (ivi eventualmente cmpresa la tutela legale). Tale cnsens diventa facltativ ai fini dell svlgiment di attività d infrmazine e prmzine cmmerciale di cui al punt 1-B. 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI: L'eventuale rifiut da parte dell'interessat di cnferire i dati persnali di cui al punt 3, relativamente alla finalità di cui al punt 1-A, cmprta l'impssibilità di adempiere a quant previst dai cntratti di assicurazine di gestire e liquidare i sinistri. L eventuale rifiut al cnferiment dei dat di cui al punt 3, per la finalità 1-B, nn cmprta alcuna cnseguenza sui rapprti giuridici in essere vver in crs di cstituzine, ma preclude la pssibilità di svlgere attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale dei prdtti assicurativi di An nei cnfrnti dell'interessat. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati persnali pssn essere cmunicati, per le finalità di cui al punt 1-A, per essere sttpsti a trattamenti aventi le medesime finalità bbligatri per legge, agli altri sggetti del settre assicurativ- anche all ester cmpresi paesi extra UE - quali assicuratri, cassicuratri e riassicuratri; agenti, subagenti, prduttri di agenzia; legali, periti e autfficine; scietà di servizi cui sian affidati la gestine, la liquidazine e il pagament dei sinistri, nnché scietà di servizi infrmatici di archiviazine; Minister del Lavr e delle Plitiche Sciali e altre banche dati nei cnfrnti delle quali la cmunicazine dei dati è bbligatria (ad esempi: Unità d Infrmazine della Banca d Italia, Casellari centrale infrtuni, Mtrizzazine Civile e dei trasprti in cncessine); altri enti pubblici e altre sedi An nel mnd. Inltre i vstri dati ptrann essere utilizzati in frma annima e aggregata per fini statistici per partecipare a gare pubbliche. Tali sggetti peran in ttale autnmia cme distinti titlari del trattament di dati persnali, e sn bbligati ad adempiere in prpri alla legge; l'elenc dei destinatari delle cmunicazini dei dati persnali è dispnibile press l'uffici Direzine Legale e può essere gratuitamente mess a cnscenza dell'interessat, mediante richiesta scritta al Titlare al numer di fax , all'indirizz privacy_fficer@an.it ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs.196/03. An raccglie i dati cntenenti le infrmazini riguardanti i prpri clienti e le lr psizini assicurative, cmpresi, ma nn limitati ai nmi, al settre mercelgic, al tip di plizze e alle date di scadenza delle plizze, csì cme alle infrmazini riguardanti le cmpagnie assicurative che frniscn la cpertura ai prpri clienti cmpletan per i prpri clienti il piazzament assicurativ. Tutte queste infrmazini sn cnservate in un più base. An può usare rivelare le infrmazini riguardanti i prpri clienti, se richiest dalla legge, dalla plitica An, in seguit ad un prcediment legale in rispsta ad una richiesta da parte di un autrità di plizia di altri funzinari gvernativi. Oltre ad essere utilizzati a benefici dei clienti An, queste banche dati sn accessibili anche da altri affiliati An per altri scpi, cmpresa la frnitura di cnsulenza e altri servizi per le imprese di assicurazine. 6. DIFFUONE DEI DATI: I dati persnali nn sn sggetti a diffusine. 7. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL'ESTERO: I dati persnali pssn essere trasferiti esclusivamente vers le sedi An presenti sia nei Paesi dell'unine Eurpea sia nei Paesi terzi rispett all'unine Eurpea nell'ambit delle finalità di cui al punt 1-A e B. 8. DIRITTI DELL'INTERESSATO: L'art. 7 del D.Lgs.196/03 cnferisce all'interessat l'esercizi di specifici diritti, tra cui quell di ttenere da An la cnferma dell'esistenza men di prpri dati persnali e la lr messa a dispsizine in frma intelligibile; di avere cnscenza dell'rigine dei dati, della finalità e delle mdalità del trattament, della lgica applicata al trattament, degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili, del rappresentante designat e dei sggetti delle categrie di sggett cui i dati pssn essere cmunicati. L'interessat ha, inltre, diritt di ttenere l'aggirnament, la rettificazine e l'integrazine dei dati, la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine della legge; nnché quell di pprsi, per mtivi legittimi, al trattament dei dati. L'esercizi dei diritti dell'interessat può essere esercitat, in gni mment, secnd quant stabilit dall'art. 8 del D.Lgs.196/ TITOLARE DEL TRATTAMENTO: Titlare del trattament è An S.p.A., cn sede a Milan, in via A. Pnti 8/10. Respnsabile Designat del trattament è il Grupp Privacy dmiciliat press l indirizz spra indicat. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Il Cntraente/Assicurat, pres att dell Infrmativa sulla Privacy che precede, ai sensi degli artt. 23 e 26 del d.lgs. n. 196/03 Accnsente: al trattament dei dati persnali, cmprendend eventualmente in tale definizine anche i dati sensibili (dati idnei a rivelare l stat di salute) ed i dati giudiziari (dati idnei a rivelare la qualità di indagat imputat) per le finalità di cui al punt 1-A dell'infrmativa e nelle mdalità di cui al punt 2 alla cmunicazine dei dati persnali, cmprendend eventualmente in tale definizine anche i dati sensibili (dati idnei a rivelare l stat di salute) ed i dati giudiziari (dati idnei a rivelare la qualità di indagat imputat) alle categrie di sggetti e nelle mdalità indicate al punt 5 dell infrmativa che li pssn sttprre a trattamenti aventi le finalità di cui al punt 1-A della medesima infrmativa all svlgiment di attività di infrmazine e di prmzine cmmerciale dei pacchetti assicurativi dei sggetti indicati nell infrmativa nei cnfrnti dell'interessat Firma:_ Pagina 5