DOMANDA PER L EROGAZIONE DI BUONI SOCIALI A FAVORE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI E DISABILI GRAVISSIMI C H I E D E

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1 SPETT.LE COMUNE DI DOMANDA PER L EROGAZIONE DI BUONI SOCIALI A FAVORE DI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI E DISABILI GRAVISSIMI Il/la Sttscritt/a Sess M F Cdice Fiscale Nat/a a Prv. Il Residente in Via/Piazza n. Cmune di CAP Prv. Di Varese Tel. e/ cellulare In qualità di : Sggett interessat Familiare (specificare il grad di parentela ) Rappresentante legale cme da decret allegat (specificare ) cn riferiment ai cntenuti della DGR n 1253 del 12 febbrai 2019 A favre dell/a stess/a C H I E D E avente cme Medic di Medicina Generale il/la dr: /d.ssa ppure A favre del/la Signr/a Sess M F Cdice Fiscale Nat/a a Prv. Il Residente in Via/Piazza n. Cmune di CAP Prv. Di Varese Tel. e/ cellulare avente cme Medic di Medicina Generale il/la dr./d.ssa Di pter accedere alle misure a favre delle persne cn disabilità grave e gravissima e per anziani nn autsufficienti, per l assistenza della persna suindicata e, nell specific, di richiedere: Bun sciale mensile per prestazini assicurate da assistente persnale assunta a temp pien Bun sciale mensile per prestazini assicurate da assistente persnale assunta a temp part time (mnte re settimanale nn superire alle 20 re) Bun sciale mensile per care giver familiare (almen 24 re di assistenza settimanale) Bun sciale mensile per prgetti di vita indipendente Vucher sciali per sstenere la vita di relazine di minri pprtunamente dcumentati per un ttale di eur 1

2 A tal fine, cnsapevle che, ai sensi dell art.26 della legge n. 156/1968, le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, stt la prpria respnsabilità D I C H I A R A che il/la sig./a è ricnsciut/a invalid/a al % cme da verbale di invalidità allegat; che il/la sig./a ha fatt dmanda di invalidità civile in data che il reddit ISEE sci sanitari relativ all ann 2019 è di ; Che la persna interessata nn frequenta unità di fferta semiresidenziali scisanitarie sciali; Che la persna interessata frequenta part time unità di fferta semiresidenziali scisanitarie sciali ; Che la persna interessata ha attiva la misura di RSA aperta da ; di essere a cnscenza che la presente istanza nn prdurrà autmaticamente l access alle misure a favre delle persne cn disabilità grave e gravissima e per anziani nn autsufficienti in quant ess è subrdinat alla valutazine della situazine sci-familiare, ecnmica e sanitaria da parte dell Uffici Servizi Sciali del Cmune e / cn il servizi A.D.I. Distrett di Tradate dell ATS INSUBRIA e alla cndivisine di un prgett individualizzat di impegnarsi a cmunicare tempestivamente eventuali variazini ecnmiche, sci-familiari e sanitarie che determinin la perdita del diritt alla cncessine degli interventi; di essere a cnscenza che il Cmune e l ATS, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 art. 71, cmma 1, ptrà prcedere ad idnei cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazini rese e che, qualra dal cntrll emergesse la nn veridicità delle dichiarazini, ai sensi del D.P.R. 445/00 il/la sttscritt/a decadrà dai benefici ttenuti e ciò cmprterà la restituzine delle smme indebitamente percepite in base alle nrmative vigenti. che qualra la presente richiesta venga acclta, l Uffici di Pian del Distrett di Tradate prvvederà a liquidare l imprt ricnsciut sul cnt crrente identificat dalle seguenti crdinate: IBAN BANCA AGENZIA INTESTATO A (specificare Cdice Fiscale ed indirizz qualra l intestatari nn cincida cn il beneficiari del bun) 2

3 Ai sensi all art. 13 e 14 del GDPR n. 679/2016 autrizza altresì il trattament dei dati persnali frniti per gli scpi legati alla presente dichiarazine. Data, In fede (firma) ALLEGATI Cpia del verbale di invalidità civile cn indicazine della diagnsi; Cpia della dmanda di accertament crredata da eventuale dcumentazine clinica che attesti la cndizine di nn autsufficienza; cpia della CRS Attestazine I.S.E.E. sci sanitari in crs di validità Cntratt di assunzine dell assistente familiare Autrizzazine all utilizz dei dati La Dmanda sarà cnsiderata valida sl se cmpleta dei dcumenti richiesti. 3

4 INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI UE 2016/679 Cn l applicazine a partire dal 25 maggi 2018 del Reglament UE 2016/679 GDPR - General Data Prtectin Regulatin - il Cmune di è tenut a frnire infrmazini riguardanti l utilizz dei dati persnali in su pssess. Per trattament di dati persnali si intende, ai fini della presente infrmativa, qualsiasi perazine insieme di perazini, cmpiute cn senza l'ausili di prcessi autmatizzati e applicate a dati persnali insiemi di dati persnali, anche se nn registrati in una banca di dati, cme la : racclta, la registrazine, l'rganizzazine, la strutturazine, la cnservazine, l'elabrazine, la selezine, il blcc, l'adattament la mdifica, l'estrazine, la cnsultazine, l'us, la cmunicazine mediante trasmissine, la diffusine qualsiasi altra frma di messa a dispsizine, il raffrnt l'intercnnessine, la limitazine, la cancellazine la distruzine. Oggett del trattament I dati persnali in pssess del Cmune di sn racclti nelle frme previste dalla legge. I dati vengn trattati nel rispett degli bblighi di crrettezza, liceità e trasparenza impsti dalla citata nrmativa, tuteland la riservatezza e i diritti degli interessati. Il cnferiment dei dati richiesti cn la varia mdulistica predispsta, anche cn access ai servizi n line al sit Istituzinale dell Ente. è bbligatri, ai sensi delle vigenti nrme di legge e reglamentari in materia e il lr mancat cnferiment ptrebbe pregiudicare l access all esercizi di diritti di servizi ergati dal Cmune. La finalità e base giuridica del trattament cui sn destinati i trattamenti dei dati persnali rientran nei cmpiti istituzinali dell Ente essend le finalità strettamente cnnesse e strumentali alla gestine dei rapprti derivanti dagli bblighi previsti da leggi, da reglamenti e dall Statut dell Ente nnché dalle dispsizini impartite dalle autrità nazinali ed Eurpee a ciò legittimate dalla legge. La base giuridica del trattament è l adempiment di bblighi legali nnché l esecuzine di cmpiti di interesse pubblic di cui è investit il Cmune di. Mdalità di trattament dei dati In relazine alle indicate finalità, il trattament dei dati persnali avviene mediante strumenti manuali e/ infrmatici cn lgiche di rganizzazine ed elabrazine strettamente crrelate alle finalità stesse e cmunque in md da garantire la sicurezza, l integrità e la riservatezza dei dati stessi. Respnsabili del trattament Per le finalità precedentemente indicate e il cnseguiment degli scpi istituzinali dell Ente, i dati persnali pssn essere cmunicati a terzi pprtunamente designati Respnsabili del trattament, quali altri Enti Pubblici e Istituzini centrali e periferiche, scietà di servizi di digitalizzazine dati, di archiviazine, di dematerializzazine, di cnservazine dcumentale, di gestine di psta elettrnica, di banche date pubbliche, nnché scule paritarie e private, istituti previdenziali, assicurativi, del Servizi Sanitari Nazinale (es. neurpsichiatrie infantili, servizi fragilità) e del servizi sanitari Reginale, Istituzini giurisdizinali, Tesriere dell Ente, Scietà private pubbliche di riscssini per le seguenti attività: perazini cnnesse ai servizi di acquisizine e cnservazine dcumentale cartacea dell Ente, nnché di acquisizine dei dati; perazini cnnesse alla racclta, trattazine e cnservazine dei dati relativi ai trattamenti di di prvvidenze e benefici pubblici di qualsiasi tip e natura; perazini cnnesse alla racclta, trattazine e cnservazine dei dati relativi alle prestazini a sstegn della famiglia e del reddit per le prestazini e di tutela della salute; perazini cnnesse all affidament del servizi sclastic, mensa e del trasprt; 4

5 perazini cnnesse alla stampa e spedizine di cmunicazini, anche telematiche, individuali di qualsiasi tip sia anagrafica che di stat civile, che urbanistiche sanzinatrie, sci-sanitarie di cmunicazine Istituzinale cmpres il trattament autmatic in invi e ricezine delle cmunicazini di Psta Elettrnica Certificata (P.E.C.) e relativi allegati che transitan nelle caselle istituzinali dell Ente; perazini cnnesse ai flussi di pstalizzazine elettrnica massiva, priritaria e raccmandate; Si infrma che l elenc delle scietà designate quali Respnsabili del trattament estern è dispnibile press l Ente e ptrà essere cnsultat previa richiesta di access, per le finalità di legge cnsentite, nel rispett della tutela dei dati persnali previste dal GDPR 2016/679 e della nrmativa di cui al D.lgs. 196/2003. Cnservazine dei dati I dati persnali sn trattati per il temp necessari per adempiere alle finalità di cui spra. Diritti dell interessat Ai sensi degli articli 13, cmma 2, lettere (b) e (d), nnché da 15 a 21 del Reglament, l interessat può nei casi previsti esercitare i seguenti diritti: chiedere l'access ai dati persnali che l riguardan e ttenerne cpia; ttenere la rettifica dei dati persnali inesatti che l riguardan; chiedere la cancellazine dei dati persnali che l riguardan; ttenere la limitazine del trattament dei dati persnali che l riguardan; ricevere i dati persnali che l riguardan in un frmat strutturat, di us cmune e leggibile, da dispsitiv autmatic ai fini dell esercizi del diritt alla prtabilità; pprsi al trattament dei dati persnali che l riguardan. L esercizi dei diritti ptrà avvenire attravers l invi di una richiesta all indirizz di psta elettrnica: L interessat ha il diritt di prprre un reclam al Garante per la Prtezine dei Dati Persnali, cn sede in Rma via di Mnte Citri 121 (tel ), seguend le prcedure e le indicazini pubblicate sul sit web dell Autrità Respnsabile della Prtezine Dati Il Cmune di, ha prvvedut alla nmina del Respnsabile della Prtezine dei Dati nella persna che può essere cntattat scrivend press la sede legale del Cmune di, il FIRMA PER ACCETTAZIONE 5