Allegato 4 INFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO.

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1 Allegato 4 INFORMAZIONI RESE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DELLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO. AVVERTENZA Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sul distributore medesimo, su potenziali situazioni di conflitti d interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punito con le pene previste dall art. 324 del D.Lgs. 209/2005 Codice delle Assicurazioni Private. SEZIONE I. Informazioni generali sull intermediario che entra in contatto con il contraente e sul broker che intermedia il contratto. 1. INTERMEDIARIO (PERSONA FISICA) ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (RUI) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE Sezione Data SSel Nome e Cognome Numero RUI iscrizione Indirizzo Telefono Rif * PAOLO B B /04/ CORRADINO paolocorradino@assicorr.com FABIO BASSI E E /04/ bassi.fabio@gmail.com 6 IGOR GALLINA E E /04/ igor.gallina83@gmail.com 7 PIER PAOLO E E /04/ COSTA pierpaolocosta@gmail.com 7 ELISA MOSSO E E /03/ elisamosso@assicorr.com 7 MARCO OLDANI E E /06/2007 VIA CADORE 8 ang. via Torino GALLARATE VA info@oldanimarco.it 7 FABIO PORTE' E E /03/2011 Via Circonvallazione 14b Pont-Saint-Martin fabiulin@gmail.com 7 (AO) Nella sua qualità di Rif * : ( 1 ) Ditta individuale ( 2 ) Rappresentante legale ( 3 ) Amministratore delegato ( 4 ) Direttore Generale ( 5 ) Responsabile dell attività d intermediazione ( 6 ) Addetto all intermediazione al di fuori dei locali del broker ( dipendente/collaboratore) ( 7 ) Addetto all intermediazione al di fuori dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker ( 8 ) Responsabile dell attività di intermediazione del collaboratore (persona giuridica) del broker 2. INTERMEDIARIO NON ISCRITTO AL REGISTRO DEGLI INTERMEDIARI (RUI) CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE Sel Nome e Cognome titolo accessorio Indirizzo Telefono Rif * SONIA MARZOLA soniamarzola@assicorr.com 1 CINZIA DI MAIO cinziadimaio@assicorr.com 1 MARA BILETTA contab@assicorr.com 1 ( 1 ) Addetto all intermediazione all interno dei locali del broker ( 2 ) Addetto all intermediazione all interno dei locali del collaboratore ( persona fisica o giuridica) del broker 3. ATTIVITA SVOLTA PER CONTO DI: Nome Cognome/Denominazione sociale ASSISTUDIO SRL Sede legale VIA SANTA SOFIA MILANO MI Sede operativa VIA XX SETTEMBRE CASALE MONFERRATO N Iscriz. RUI/Sez. B B Data iscriz. 18/05/2007 Sito internet Telefono / Fax broker@assicorr.com PEC brokerassistudio@pec.it INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEI CLIENTI AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 ( GDPR ) La ns. società di intermediazione dedica alla protezione dei dati personali e si è da tempo attivata per adeguare la propria organizzazione aziendale, già fortemente ispirata ai principi anzidetti, alle novità introdotte dal ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 1 / 6

2 GDPR in tema di data privacy, recependo prontamente le nuove disposizioni poste a tutela del trattamento dei dati personali. A tal proposito, le comunichiamo che abbiamo nominato il Data Protection Officer il quale potrà essere contattato, scrivendo a ASSISTUDIO srl via XX SETTEMBRE , oppure, inviando una all indirizzo di posta elettronica : privacy@assicorr.com GENERAL DATA PROTECTION REGULATION RESPONSABILE PER LA PROTEZIONE DATI (DPO) PAOLO CORRADINO Indirizzo CASALE MONFERRATO AL VIA XX SETTEMBRE 4 numero di telefono indirizzo privacy@assicorr.com DATI PERSONALI TRATTATI nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale / Partita IVA, residenza, numero del documento d identità, contatti telefonici etc. 4. I dati identificativi e di iscrizione dell intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: - Autorità Competente alla Vigilanza: Ivass Via del Quirinale Roma. SEZIONE II Informazioni sull attività svolta dall intermediario assicurativo e riassicurativo a. L attività del broker ASSISTUDIO SRL viene svolta su incarico del cliente. b. Il broker ASSISTUDIO SRL ha in corso rapporti di libera collaborazione ai sensi dell art. 22 D.L 179/2012 convertito in L. 221/2012 di cui all allegato A. (Per coloro che possiedono un sito internet è possibile aggiungere: Tale elenco è comunque disponibile sul sito Tabella Denominazione sociale delle IMPRESE di assicurazione con le quali ASSISTUDIO SRL ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi ai sensi dell' art. 118 D.Lgs. 209/2005 con efficacia liberatoria anche ai collaboratori. Sel Denominazione Imprese CHUBB INSURANCE Company of Europe SE ROLAND RECHTSSCHUTZ VERS UnipolSai Assicurazioni S.p.A ACE EUROPEAN GROUP LTD ZURICH INSURANCE PLC ITAS MUTUA S.P.A. ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI ARAG Assicurazioni SpA AEC SpA Lloyd's Coverholder Tabella Denominazione sociale delle AGENZIE di assicurazione con le quali ASSISTUDIO srl ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi ai sensi dell' art. 118 D.Lgs. 209/2005 Ratificato dall impresa preponente con efficacia liberatoria anche ai collaboratori. Sel Denominazione Imprese AGENZIA ITAS MUTUA S.P.A. Nobis Compagnia di Assicurazioni S.p.A. FILO DIRETTO 0549 DONAU ITALIA (DANUBIO) 0125 AmTrust Insurance Agency Italy Srl COFACE ASSICURAZIONI GENERALI ITALIA SPA ASSIROVEGLIA S.A.S. DI ALBANO BARBARA & C. AGENZIA CASALE MONFERRATO AGENZIA MILANO AGENZIA SALODINI SRL - BIELLA Agenzia Valenza Gramsci REGALZI SAS di Regalzi Roberto & C. SOCIETA' REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI PORTALURI SERGIO, ALESSANDRO, UMBERTO S.A.S. ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 2 / 6

3 VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A. VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A. AGENZIA F50 A.SPE.VI. ag_ Bellotti Giorgio E C. (s.a.s.) Valenza 3.3 Collaborazione con altro Broker (da inserire ove necessario) informa il cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che segue: Sel DESCRIZIONE RUI NUMERO Data CORRADINO PAOLO B /04/2007 INSURANCE BROKER INTERNATIONAL S.R.L. B /07/2012 BRIDGE INSURANCE BROKER SRL B /10/2012 c. Con riferimento al pagamento dei premi il Broker ASSISTUDIO srl dichiara che: 1. ( X ) I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso. ovvero 2. ( X ) Ha costituito ai sensi dell art. 117 comma 3 bis del Codice delle Assicurazioni una fideiussione a garanzia della capacità finanziaria richiesta dalla stessa norma, pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di 18,750. (Le informazioni riferite al pagamento dei premi devono essere alternativamente indicati nell allegato 4 in caso di accordi sottoscritti con imprese e/o agenzie di assicurazioni che prevedono l autorizzazione all incasso ai sensi dell art. 118 del CA). In assenza di tale autorizzazione si suggerisce l inserimento della dicitura riportata nel punto 3). 3. ( ) Non è autorizzato all incasso dei premi ai sensi dell accordo di collaborazione sottoscritto o ratificato dall Impresa, pertanto, il pagamento del premio effettuato allo stesso o ai suoi collaboratori non ha effetto liberatorio ai sensi dell art. dell art. 118 del Codice delle Assicurazioni. In assenza di accordo di collaborazione sottoscritto e ratificato il pagamento del premio effettuato al broker o ai suoi collaboratori non costituisce patrimonio separato né è garantito dalla costituzione della fideiussione. SEZIONE III Informazioni relative alle remunerazioni Il compenso relativo all attività svolta dal Broker ASSISTUDIO SRL per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da: a. ( ) onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro..; ( ove non sia possibile specificare l importo indicare il metodo di calcolo); b. ( ) commissione inclusa nel contratto assicurativo; c. ( ) altra tipologia di compenso; d. ( ) combinazione delle diverse tipologie di compenso Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA (in attuazione alle disposizioni dell art 131 del Codice delle Assicurazioni e del Regolamento Isvap n. 23/2008 che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti) Per i contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all intermediario dall impresa di assicurazione. Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia di assicurazione ovvero altro intermediario, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall Impresa di assicurazione all intermediario che colloca il contratto, mentre quelle riconosciute da quest ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio. SEZIONE IV Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto interesse Il soggetto che entra in contatto con il cliente e/o il broker ASSISTUDIO SRL non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto dell Impresa di assicurazione di cui sopra (in caso affermativo indicare i nominativi delle imprese). Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del broker (in caso contrario indicare i nominativi delle imprese). ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 3 / 6

4 Con riguardo al contratto proposto il Broker ASSISTUDIO SRL _dichiara che: (sbarrare l opzione ricorrente): ( ) fornisce una consulenza ai sensi dell art. 119-ter comma 3 del Codice ; ( ) fornisce una consulenza fondata su un analisi imparziale e personale ai sensi del comma 4 dell art ter del Codice; ( ) propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione e non fornisce consulenza; comunica, in apposito allegato, la denominazione delle Imprese di Assicurazioni con cui ha o potrebbe avere rapporti di affari (Per coloro che possiedono un sito internet è possibile aggiungere: Tale elenco è comunque disponibile sul sito SEZIONE V Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente Il broker ASSISTUDIO SRL informa: - che l attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione di responsabilità civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge; - che il contraente l assicurato o comunque l avente diritto, tramite consegna a mano, via posta o mediante supporto informatico ha facoltà di proporre reclamo per iscritto al Broker al seguente indirizzo : PAOLO CORRADINO VIA XX SETTEMBRE CASALE MONFERRATO AL reclami@assicorr.com PEC brokerassistudio@pec.it Nel caso in cui non si ritenesse soddisfatto dall esito del reclamo o, in caso di assenza di riscontro entro 45 giorni dalla ricezione del reclamo, il contraente e/o l assicurato può rivolgersi all Ivass Servizio Vigilanza Intermediari Via del Quirinale Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall intermediario. In caso di rapporti di collaborazione tra intermediari il reclamo è gestito dall intermediario che ha il rapporto diretto con l Impresa di assicurazione definito ai sensi del Regolamento Ivass n. 24/2008, intermediario collocatore. In tali casi, fatto salvo il diritto del Contraente di inviare copia del reclamo anche all intermediario proponente di cui al punto 3, il reclamo deve essere trasmesso al seguente intermediario: (B/B) riportare indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec del broker collocatore; (B/A) riportare indirizzo, recapiti di posta elettronica e Pec dell agenzia assicurativa che ha emesso il contratto esclusivamente nell ipotesi in cui il rapporto con l agenzia non sia stato ratificato ex art. 118 cap. - che il contraente ha la facoltà di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, ovvero di ricorrere a sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie previsti dalla normativa vigente; - che il contraente ha la possibilità di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ fondobrokers@consap.it per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività d intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. - con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo dall Impresa ASSISTUDIO SRL, il rischio è collocato con autorizzazione ex 118 Cap pagamento liberatorio garantito da: Conto separato ex art. 117 Cap B) Fideiussione ex art. 117 Cap C) pagamento non liberatorio - con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo dall Impresa ASSISTUDIO SRL il rischio è collocato come segue: autorizzazione ex 118 Cap Denominazione Imprese CHUBB INSURANCE Company of Europe SE direttamente ROLAND RECHTSSCHUTZ VERS direttamente UnipolSai Assicurazioni S.p.A direttamente ACE EUROPEAN GROUP LTD direttamente ZURICH INSURANCE PLC direttamente ITAS MUTUA S.P.A. direttamente ALLIANZ SOCIETA' PER AZIONI direttamente SEL ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 4 / 6

5 ARAG Assicurazioni SpA direttamente AEC SpA Lloyd's Coverholder direttamente Denominazione Imprese per il tramite della AGENZIA SEL ITAS MUTUA S.P.A. ASSIROVEGLIA S.A.S. DI ALBANO Nobis Compagnia di Assicurazioni S.p.A. FILO BARBARA & C. AGENZIA CASALE DIRETTO 0549 MONFERRATO DONAU ITALIA (DANUBIO) 0125 AmTrust Insurance Agency Italy Srl AGENZIA MILANO COFACE ASSICURAZIONI AGENZIA SALODINI SRL - BIELLA GENERALI ITALIA SPA Agenzia Valenza Gramsci REGALZI SAS di Regalzi Roberto & C. SOCIETA' REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI PORTALURI SERGIO, ALESSAN- DRO, UMBERTO S.A.S. VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A. AGENZIA F50 A.SPE.VI. VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A. ag_ Bellotti Giorgio E C. (s.a.s.) Valenza DESCRIZIONE per il tramite di: SEL Intermediario ex art. 22 L. CORRADINO PAOLO 221/12 (collaborazione orizzontale) Intermediario ex art. 22 L. INSURANCE BROKER INTERNATIONAL 221/12 S.R.L. (collaborazione orizzontale) BRIDGE INSURANCE BROKER SRL Intermediario ex art. 22 L. 221/12 (collaborazione orizzontale) N.B.: Nel caso il broker abbia ricevuto autorizzazione all incasso dei premi per conto dell Impresa di assicurazione o dell Agenzia, ai sensi degli artt. 118 C.a.p. e 65 Reg. Ivass n. 40/2018 il pagamento del premio eseguito al broker ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e impegna l Impresa o, in caso di coassicurazione tutte le imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto. In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker non ha immediato effetto liberatorio e, conseguentemente, non impegna l Impresa o in caso di coassicurazione tutte le Imprese coassicuratrici ad assicurare la copertura assicurativa oggetto del contratto. Casale Monferrato: / / 20 ASSISTUDIO SRL ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 5 / 6

6 ALLEGATO 1 (R.C. AUTO) INFORMAZIONI RELATIVE ALLA MISURA DELLE PROVVIGIONI RICONOSCIUTE DALLE IMPRESE, PER I CONTRATTI RCA Tabella predisposta in attuazione alle disposizioni dell art 131 del Codice delle Assicurazioni ed all art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall Isvap che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti. ALIQUOTA PROVVIGIONALE IN PERCENTUALE (CON INDICAZIONE DEL MIN E DEL MAX) RICONOSCIUTE AI BROKER /AGENZIE DALLE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE COMPAGNIA COMPAGNIA COMPAGNIA COMPAGNIA COMPAGNIA ALLIANZ SPA RAS Gerenza MILANO UnipolSai Assicurazioni ITAS ASSICURAZIONI S.P.A. ag 0667 VITTORIA ASS.NI A.SPE.VI. ZURICH INSURANCE COMPANY AUTOVETTURE Max 9,0,0 AUTOBUS,18 Max Max AUTOCARRI,18,00 C/P Max 8,00 Max 8,00 CICOLOMOTORI E MOTOCICLI Max 9,00,00 MOTOCARRI TRASPORTO COSE VEICOLI D'EPOCA MACCHINE OPERATRICI CARRELLI MACCHINE AGRICOLE NATANTI,00 Max 9,00,00 QUADRICICLI E MOTOSLITTE VEICOLI CONTO TERZI Max 5,00 Con riferimento al contratto emesso / in emissione la misura della provvigione indicata è quella riconosciuta dall impresa all intermediario operante in rapporto diretto con la medesima (broker o agente): ASSISTUDIO srl. Nel caso in cui la provvigione indicata sia quella percepita da un agente è facoltativo per il broker indicare anche la propria ASSISTUDIO SRL BROKER - pagina 6 / 6