Richieste. Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

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1 MARCA DA BOLLO Arpae Emilia-Romagna Struttura Autorizzazioni e Concessioni Settore Demanio Idrico di 1 via n. Comune di Prov.CAP Richieste Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)_ Privato Mandatario di gruppo di utenti (allegare elenco controfirmato per delega) Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) _ nato/a il (data di nascita) / / a (Comune) C.F. Prov./Stato estero e residente nel Comune di Prov. CAP via n. n. tel cell. PEC Eventuali cointestatari 2 : Cognome Nome nato/a il (data di nascita) / / a (Comune) C.F. Prov./Stato estero e residente nel Comune di Prov. CAP via n. n. tel cell. PEC 1 Inserire l'indirizzo della SAC competente per territorio, indicato alla pagina 2 Sono esclusi i soggetti che hanno delegato un mandatario. 1

2 oppure Titolare/legale rappresentante della Ditta/Società Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) nata/o il (data di nascita) / / a (Comune) Prov./Stato estero e residente nel Comune di Prov. CAP vian. C.F. in qualità di rappresentante titolato alla firma degli atti 3 della Ditta/Società individuale S.a.s. S.n.c. Altro (specificare) con sede legale in Provincia di Via_n. CAP Comune di n. tel cell. PEC C.F. P.IVA 3 Occorre allegare un documento dal quale si evinca la titolarità del soggetto ad assumere obbligazioni per la società, ente, associazione richiedente. 2

3 Premesso che che con provvedimento (Determinazione/Delibera Giunta Regionale) n. in data / / è stata assentita/riconosciuta alla Ditta la concessione per derivare acqua pubblica in località del Comune di Prov. da utilizzare per (indicare l uso/i assentiti nell atto) Pratica numero (compilare la sezione di interesse) Vista la normativa regionale in materia Presenta richiesta di a) proroga: ai fini della trasmissione dei documenti richiesti dall'amministrazione così specificati (richiesta esente da bollatura): ai fini della trasmissione della relazione tecnica integrativa a firma e timbro del tecnico incaricato abilitato (richiesta esente da bollatura) ai fini della validità dell'autorizzazione alla perforazione di giorni dalla data precedentemente fissata (richiesta in bollo) ai fini della chiusura e disattivazione dell'utenza di pozzo giorni dalla data precedentemente fissata (richiesta in bollo) ai fini di (altro, dettagliare) Motivazioni della richiesta sopraindicata Il/I sottoscritto/i prende/ono atto che in caso di mancata consegna nei termini eventualmente prorogati per i giorni fissati dall Amministrazione comporta la dichiarazione di improcedibilità della domanda. 3

4 A tal fine: dichiara/no di accettare tutte le condizioni fissate dal Servizio e dalla normativa dettata in materia precisa/no che la richiesta di proroga di cui trattasi non comporta ne comporterà, modifiche alla sostanza, alla natura, alla funzione o alle caratteristiche tecniche dell opera e/o dell attività in oggetto b) rateizzare il pagamento dell'importo dovuto per le annualità pregresse dei canoni per un importo complessivo di euro per un periodo di anni (max 5 anni) con n. rate (cadenza massima annuale) nei limiti e con le modalità fissate dalla normativa vigente (art. 45 L.Rl.28/2013) (richiesta in bollo) c) unificare le concessioni (richiesta in bollo) da acque superficiali, proc. n. rilasciata a con Determina n. il / / da acque sorgive, proc. n. rilasciata a con Determina n. il / / da acque sotterranee, proc. n. rilasciata a con Determina n. il / / sulla base dei dati identificativi delle singole concessioni di cui alla documentazione allegata d) la restituzione dei canoni versati (richiesta in bollo) per la pratica proc. n. rilasciata a con Determina n., per le annualità sulla base dei giustificativi allegati e) la restituzione del deposito cauzionale di euro (richiesta in bollo) (lettere:, ) effettuato con versamento n. in data / / sul c.c.p., sulla base dei giustificativi allegati 4

5 Si allegano: fotocopia del documento d identità del richiedente fotocopia del documento d identità (nel caso in cui la presente domanda sia sottoscritta non in presenza del funzionario addetto) altro Il/I sottoscritto/i resta in attesa delle disposizioni eventuali di Arpae di richieste di eventuali integrazioni. Il/I sottoscritto/i, inoltre, consapevole/i che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, sono punite con sanzioni penali, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, e delle leggi speciali in materia, dichiara/no, sotto la propria responsabilità che tutti i dati e le dichiarazioni sopra riportate corrispondono al vero. Il/I sottoscritto/i autorizza/no Arpae al trattamento dei dati personali nel rispetto della normativa di cui al D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, si impegna/no al rispetto delle disposizioni di cui al D.Lgs. 81/2008 sollevando il Servizio da qualsiasi tipo di responsabilità ed onere in merito. Il/I sottoscritto/i dichiara/no infine di essere consapevole/i delle sanzioni previste dall art. 76 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, nel caso di false dichiarazioni. Luogo e data Firma (richiedente) Firma (altro richiedente o cotitolare) 5

6 Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure è sottoscritta dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero in alternativa all'allegazione della copia del documento di identità: Attesto che il/la Sig./Sig.ra Estremi del documento di identità: Carta identità/passaporto n. rilasciato da in data ha posto la propria firma in mia presenza. In fede Luogo e data In fede Luogo e data Il Funzionario incaricato Il richiedente 6

7 Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003 (da leggere, compilare e allegare alla domanda di autorizzazione) Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003 (di seguito T.U.) ed in relazione ai dati personali di cui Arpae entrerà in possesso con l affidamento della Sua pratica, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati Il trattamento è finalizzato unicamente alla corretto e completo espletamento della pratica, nell ambito delle funzioni amministrative di competenza di Arpae secondo le prescrizioni indicate, in particolare per i dati sensibili, dall autorizzazione n. 4/2004 dell Autorità garante per il Trattamento dei Dati Personali. Modalità del trattamento dei dati 1. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all art. 4 comma 1 lett. a) del T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati. 2. Le operazioni possono essere svolte con o senza l ausilio di strumenti elettronici o comunque automatizzati. 3. Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento. Conferimento dei dati Il conferimento di dati personali comuni, sensibili e giudiziari è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 1. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3, ovvero il conferimento parziale, comporta l impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1. Comunicazione dei dati I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento, solo per quanto di specifica competenza, e possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1 a collaboratori esterni e, in genere, a tutti quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate al punto 1. Diffusione dei dati I dati personali conferiti non sono soggetti a diffusione. Trasferimento dei dati all estero I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all Unione Europea nell ambito delle finalità di cui al punto 1. Diritti dell interessato L art. 7 del T.U. conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; l interessato ha inoltre diritto di avere conoscenza dell origine dei dati, della finalità e della modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati; l interessato ha comunque diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge, nonché di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 7

8 Titolare del trattamento Titola del trattamento è l'operatore della Struttura Autorizzazioni e Concessioni Arpae di riferimento, individuato quale Incaricati del trattamento. Il sottoscritto (cognome e nome) residente in Provincia di Via n. CAP Comune di n. tel Fax _ Luogo e data Il Legale Rappresentante (Firma e Timbro) 8