Il/La sottoscritto/a. nato/a il a. residente in CAP. Via/P.zza N. Cod Fiscale. Tel Fax cell

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1 MOD A imposta di bollo 14,62 Al Sig. Sindaco del Comune di Agrigento DOMANDA DI CONCESSIONE PER L OCCUPAZIONE PERMANENTE DEL SUOLO PUBBLICO n.ro 1 copia in bollo con firma originale da consegnare all Ufficio Protocollo (il modello è disponibile nel sito internet Il/La sottoscritto/a nato/a il a residente in CAP Via/P.zza N Cod Fiscale Tel Fax cell In qualità di legale rappresentante ( indicare se presidente,amministratore, delegato, altro) della Società (nome) con sede legale in Via n iscritto alla Camera di Commercio di numero sotto la propria responsabilità consapevole: 1. delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, come previsto dal D.P.R. 28/12/2000 n.445 art.76 comma 1; 2. che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici non conseguenti al provvedimento emanato sulla base della seguente dichiarazione, come previsto dal D.P.R. 28/12/2000 n. 445 art. 75. CHIEDE di poter occupare mq di suolo/sottosuolo di Via/Piazza dal al

2 per la installazione di secondo il contenuto degli gli elaborati grafici e relazione tecnica allegati alla presente. A tal fine si impegna : 1. di assumersi ogni responsabilità, anche civile verso terzi, nei confronti di enti concessionari di pubblici servizi e di soggetti privati che utilizzano gli spazi sovrastanti e sottostanti il suolo stradale riguardo sia ad eventuali danni causati a persone e cose durante l esecuzione dei lavori, sia ad incompatibilità tra le reti di sottoservizi. 2. di fornire l elenco degli eventuali operatori concomitanti. 3. di impegnarsi a rispettare tutte le prescrizioni e le disposizioni tecniche previste nel regolamento comunale per l occupazione di spazi ed aree pubbliche approvato con delibera di C.C. n. 53 del 24/03/ di impegnarsi a presentare ulteriori elaborati o specifiche tecniche eventualmente richieste da codesta Amministrazione. 5. di essere consapevole che il diritto della concessione permanente verrà attivato solo dopo il conseguimento, se ed in quanto previsti, di tutti i nulla osta degli organi proposti alla tutela di vincoli. 6. In caso di installazione di vasca idrica ad allegare il regolare contratto di fornitura idrica intestato alla ditta richiedente Qualora la domanda sia presentata da un operatore concomitante, in aggiunta ai precedenti documenti, deve essere presentata una delega con la quale tale operatore affida l esecuzione dei lavori alla società capogruppo. Firma da apporre davanti all impiegato oppure firmare allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

3 All. 1 DATI RELATIVI ALL IMPRESA CHE ESEGUE MATERIALMENTE I LAVORI IL/LA SOTTOSCRITTO/A : nome(1): cognome: luogo e data di nascita: residente in via n cap. tel fax cell IN QUALITA DI RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA : nome: ragione sociale: indirizzo legale: telefono: fax: iscrizione alla Camera di Commercio di: numero DICHIARO CHE L ESECUZIONE MATERIALE DEI LAVORI NELL AREA COMUNALE E AFFIDATA ALL IMPRESA: nome: ragione sociale: indirizzo legale: telefono: fax: iscrizione alla Camera di Commercio di: numero DI CUI IL RESPONSABILE E : nome (1) : cognome: luogo e data di nascita: residente in via n cap. recapito telefonico fax Firma (1) Allegare copia della carta d identità

4 All.2 CONTENUTI DELLA RELAZIONE E DEGLI ELABORATI TECNICI Relazione tecnica contenente: - Elenco dettagliato delle opere da eseguire sull area comunale Elaborati grafici: - Planimetria generale dell intervento scala 1: (stralcio PRGV) e 1:2.000 (aereofotogrammetria) - Stralcio di mappa catastale con l ubicazione del manufatto (NCEU e NCT) con visura del Registro Immobiliare - Grafici del manufatto ubicato nell area richiesta in concessione in scala 1:200 o 1:500 con l indicazione delle distanze dai fabbricati limitrofi, dal ciglio delle strade, marciapiedi, aiuole, ecc. - Sezioni e prospetti in scala adeguata - Fotografie datate dei luoghi Tutte le tavole di progetto e la relazione tecnica devono riportare la firma del progettista e la data. Vengono fatte salve le eventuali documentazioni richieste da altri Enti o Uffici preposti alla tutela di vincoli o servitù se ed in quanto esistenti nell area interessata dall intervento

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Firenze di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso del Comune di Agrigento; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il medesimo Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Agrigento. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, i Servizi del Settore IV effettuano il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della vigente normativa.