PUBBLICO SPETTACOLO ATTIVITA RICOMPRESE NEGLI ARTT. 68, 69 TULPS senza strutture collaudabili ( art. 80 TULPS) AUTORIZZAZIONE

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1 PUBBLICO SPETTACOLO ATTIVITA RICOMPRESE NEGLI ARTT. 68, 69 TULPS senza strutture collaudabili ( art. 80 TULPS) AUTORIZZAZIONE SUAP del Comune di Seravezza Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F. / / / / / / / / / / / / / / / / / Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.F. / / / / / / / / / / / / / / / / / P.I. / / / / / / / / / / / / Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. CHIEDE Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti L AUTORIZZAZIONE allo svolgimento, subordinatamente alla presentazione di tutta la documentazione necessaria, e all ottenimento delle autorizzazioni di cui alle domande allegate, della manifestazione denominata tipo di manifestazione (teatro, concerto, ecc) in località Via/piazza dal giorno al giorno dalle ore alle ore dal giorno al giorno

2 dalle ore alle ore dal giorno al giorno dalle ore alle ore Che i locali/ area dove si svolge la manifestazione sono di proprietà: [ ] privata [ ] comunale Il sottoscritto dichiara di essersi avvalso delle prestazioni di: [ ] Tecnico incaricato [ ] Società di Tecnici incaricati, rappresentata da Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero C.F./ / / / / / / / / / / / / / / / / Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Nr. Iscrizione all Ordine Professionale degli della Provincia di ; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica: Tel. Fax Cell. [ ] barrare se con firma digitale DICHIARA ai sensi dell art.47 del D.P.R. 445/ che la manifestazione ha carattere imprenditoriale con fini di lucro; - che NON è previsto il montaggio di strutture specificamente destinate allo stazionamento del pubblico (tribune, sedie, ecc); - che NON e prevista l istallazione di palchi o pedane per artisti di altezza superiore a metri. 0,80; - che NON sono previste attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree accessibili al pubblico; - che l affluenza massima di persone presenti ( pubblico e artisti) è ( NB. ATTENZIONE AL N. DI PERSONE DICHIARATE INFORMARSI BENE PRESSO IL SUAP) [ ] inferiore a persone [ ] pari o inferiore persone [ ] superiore a persone - che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici; - che le sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; - che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti;

3 - che è stata posta ogni cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/o suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti; - che gli estintori istallati in tutto l ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal ministero dell interno e perfettamente funzionanti; - di ottemperare alle prescrizioni di cui al titolo IX del D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola tecnica di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo. [ ] 2.Per i luoghi e spazi all'aperto, utilizzati occasionalmente ed esclusi dal campo di applicazione del presente decreto in quanto prive di specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico, è fatto obbligo di produrre, alle autorità competenti al rilascio della licenza di esercizio, la idoneità statica delle strutture allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici installati, a firma di tecnici abilitati, nonché l'approntamento e l'idoneità dei mezzi antincendio. Allo scopo allega: [ ] programma della manifestazione; [ ] autorizzazione all uso dell area di proprietà privata; [ ] domanda di concessione temporanea di suolo pubblico; [ ] domanda di concessione temporanea di beni (aree, impianti, ecc.) di proprietà comunale diversi dal suolo pubblico; [ ] richiesta di autorizzazione in deroga ai limiti acustici; [ ] richiesta di patrocinio del Comune. SI IMPEGNA a presentare, tempestivamente, prima dell inizio della manifestazione la seguente documentazione, al fine di consentire ai competenti Uffici Comunali di procedere, in tempi adeguati alla verifica della completezza della pratica e al rilascio dell autorizzazione. [ ] dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell impianto elettrico; [ ] dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell impianto di distribuzione gas; [ ] collaudo statico delle strutture montate a firma di un tecnico abilitato; [ ] collaudo della casa costruttrice di strutture prefabbricate o mobili e certificato di corretto montaggio ed uso; [ ] collaudo statico delle strutture montate a firma di un tecnico abilitato; [ ] certificazione di reazione al fuoco dei materiali utilizzati comunque combustibili; [ ] dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio ed in particolare che gli estintori installati in tutto l ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal Ministero dell Interno e perfettamente funzionanti. [X] Copia del documento di identità del richiedente (se l interessato non firma in presenza del dipendente addetto) [ ] Le attrezzature saranno pronte dal giorno

4 dalle ore lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

5 Disponibilità dell area ALLEGATO A Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. in qualità di [ ] Proprietario [ ] Presidente [ ] CONCEDE IN USO QUANTO SOPRA DESCRITTO AL SIG. QUALE RESPONSABILE DELLA MANIFESTAZIONE LIMITATAMENTE AL PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA MANIFESTAZIONE STESSA. lì (data) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.

6 Allegato B AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI MORALI (a firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza) - D.P.R. 252/1998 Art. 2 comma 3 (I soggetto) Cognome Nome C. F. / / / / / / / / / / / / / / / / / Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto Ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento (I soggetto) Cognome Nome C. F. / / / / / / / / / / / / / / / / / Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, N. CAP Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere in possesso dei requisiti morali prescritti per l'esercizio dell'attività; - che non sussistono nei propri confronti le cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'allegato 1 del D.Lgs. 8 agosto 1994 n. 490; - di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso né provvedimenti amministrativi definitivi che non consentono l'esercizio o la continuazione dell'attività; Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto Ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento

7 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs. n.196 /03 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) I dati riportati nel presente modello sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale vengono richiesti e saranno utilizzati a tale scopo. Finalità del trattamento dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Seravezza di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs.196/2003; è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso del Settore Affari Generali- SUAP; Conferimento dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Seravezza. Il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Affari Generali Suap. Trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, il Settore Affari GeneraliSuap effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.