AL COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR)

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1 AL COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO (VR) Ufficio Commercio OGGETTO: Dichiarazione inizio attività per Impianto / Trasferimento / Trasformazione PANIFICIO (Legge 4 agosto 2006 n. 248). Il/la sottoscritto/a nella sua qualità di : Titolare dell omonima ditta individuale; Legale rappresentante della Società: Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto, DICHIARA in osservanza all art. 19 della legge n. 241/1990 e all art. 4, comma 2, della Legge n. 248, l inizio dell attività relativa: All impianto di un nuovo panificio (nuova attività) nei locali siti in Via n. ; Al trasferimento di un panificio esistente (prosecuzione in nuova sede di attività già avviata) dai locali siti in Via n. ai locali siti in Via n. ; Alla trasformazione di un panificio esistente (Prosecuzione nella medesima sede di attività già avviata, comunque assoggettata a trasformazioni strutturali) nei locali siti in Via n.. 1. di essere nato/a a il / / 1 9 ; 2. di essere residente a C. A. P. L O C A L I T A indirizzo: ; 3. il proprio codice fiscale è : ;

2 4. di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività; 5. di avere la disponibilità giuridica ed effettiva dei locali per il seguente titolo: proprietà locazione usufrutto promessa di locazione 6. che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della L. n. 575 del e successive modificazioni. (dichiarazione antimafia) 7a. (da compilarsi solo dalle ditte individuali) di essere iscritto/a alla C.C.I.A.A. della provincia di n. dalla data del / / ; 7b. (da compilarsi solo dalle Società) denominazione della società, sede legale in, C. A. P. L O C A L I T A indirizzo:, Codice Fiscale della società (obbligatorio) Partita IVA (solo se diversa dal codice fiscale) iscritto/a alla C.C.I.A.A. della provincia di n. dalla data del / / ; composizione della società [Elencare per le società di capitali (SpA, srl): il legale rappresentante e gli altri componenti l organo di amministrazione; per le snc: tutti i soci; per le sas: i soci accomandatari]: Qualifica Cognome e nome Luogo e data di nascita Comune di residenza A tal fine, allega documento di identità dei sottoscrittori delle autocertificazioni e, in caso di cittadini extracomunitari, fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità Sezione A Dichiarazioni relative all attività 1. Che il titolare dell impianto di panificazione è 2. Che l attività nell impianto prevede:

3 Sezione B Dichiarazioni relative alla struttura ove ha sede l attività 4. Che la struttura nella quale ha sede l impianto di panificazione ha le seguenti caratteristiche: (caratteristiche strutturali) (caratteristiche di ubicazione) Sezione C Dichiarazioni relative ad attività specifiche del panificio (art. 4, comma 2-bis) 5. Che il titolare dell impianto intende svolgere nel panificio attività di vendita dei prodotti di propria produzione per il consumo immediato, utilizzando i locali e gli arredi dell azienda con l esclusione del servizio assistito di somministrazione e con l osservanza delle prescrizioni igienico-sanitarie; Sezione D Dichiarazione relativa all indicazione del nominativo del responsabile dell attività produttive 6. Che il responsabile dell attività produttiva del panificio è il Sig. (indicazione di eventuali riferimenti anagrafici e della posizione dello stesso rispetto alla ditta che presenta la DIA) il quale assicura l utilizzo di materie prime in conformità alle norme vigenti, l osservanza delle norme igienico-sanitarie e di sicurezza dei luoghi di lavoro e la qualità del prodotto finito; Sezione E Documenti a corredo della dichiarazione di inizio attività In relazione alla presente dichiarazione di inizio attività sono allegati i seguenti documenti: 1- Autorizzazione sanitaria, in merito ai requisiti igienico-sanitari; 2- Autorizzazione alle emissioni in atmosfera; 3- Titolo abilitativo edilizio (D.I.A. o Permesso di costruire); 4- Agibilità dei locali; 5- Documenti tecnici illustrativi della struttura e dell attività. In relazione alla presente D.I.A. il dichiarante si impegna a presentare specifica Comunicazione di effettivo inizio dell attività, decorsi almeno trenta giorni dalla data di presentazione della presente D.I.A., secondo quanto previsto dall art. 19, comma 2 della legge n. 241/1990 (come modificato dall art. 3 della legge n. 80/2005). Data Firma

4 Per l identificazione della firma: Si allega fotocopia del documento di riconoscimento; La firma è apposta in presenza del funzionario addetto; data COMUNE DI SAN MARTINO BUON ALBERGO Il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza. IL DIPENDENTE ADDETTO INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D. Lgs n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di S. Martino B.A. di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso dell Ufficio Commercio; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di S. Martino B.A. (VR). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Procedimento. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l ufficio Commercio effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia.

5 DICHIARAZIONE DEL DELEGATO O DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (autocertificazione) [Per le società di capitali (SpA, srl): il legale rappresentante e gli altri componenti l organo di amministrazione; per le snc: tutti i soci; per le sas: i soci accomandatari] Il sottoscritto nato il / / 1 9 a C.F. residente a in via/piazza consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività; che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della L. n. 575 del e successive modificazioni data firma (Allegare la fotocopia del doc. di identità) DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 (autocertificazione) [Per le società di capitali (SpA, srl): il legale rappresentante e gli altri componenti l organo di amministrazione; per le snc: tutti i soci; per le sas: i soci accomandatari] Il sottoscritto nato il / / 1 9 a C.F. residente a in via/piazza consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445: di non aver riportato condanne penali ostative allo svolgimento dell attività; che nei propri confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all art. 10 della L. n. 575 del e successive modificazioni data firma (Allegare la fotocopia del doc. di identità)