Al Sig. Sindaco del Comune di PONTEDERA

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1 MARCA DA BOLLO Euro 14,62 Al Sig. Sindaco del Comune di PONTEDERA SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE (da presentare in triplice esemplare di cui uno in bollo) OGGETTO: Richiesta di autorizzazione per manifestazione di pubblico spettacolo in locale o luogo all aperto (ai sensi dell art. 68 e/o tulps ) Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Data di nascita cittadinanza Sesso Stato Provincia Comune (permesso e/o carta di soggiorno n. del valido fino al ) Residente a Via/piazza etc. n C.A.P. Tel. In qualità di: Titolare dell'omonima impresa individuale/ denominazione P IVA (se già iscritto) con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. N di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale rappresentante della società e/o associazione: C.F P IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. N di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di CHIEDE Il rilascio della autorizzazione di Polizia Amministrativa ai sensi dell art. 68 del TULPS, per effettuare attività di pubblico spettacolo: [ ] pubblico trattenimento all'aperto; 1 di 1

2 [ ] manifestazione popolare tradizionale; [ ] concerto; [ ] trattenimento danzante; [ ] altro nell ambito della manifestazione denominata : Ai fini della presente richiesta il sottoscritto, DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, il sottoscritto dichiara di essere consapevole che il rilascio di dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi, comporta l applicazione di sanzioni penali, nonché la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera, ai sensi degli artt.75 e 76 del D.P.R. cit.. [] A) che l attività si svolgerà in: locale / struttura / luogo all aperto locale / struttura / luogo al chiuso ubicato in., Via/P.zza... n..; [] B) nel periodo dal.. al., con il programma in atti allegato; [] C) che l orario richiesto per lo svolgimento dell attività è il seguente: dalle ore.. alle ore..... dei giorni.. [] D) che l area o il locale in cui verrà svolta l attività di cui alla presente richiesta è nella piena disponibilità del richiedente in quanto : proprietario affittuario fino al. a seguito di altro (specificarne titolo)..... (se la manifestazione si svolge su area pubblica è necessario acquisire autorizzazione all'occupazione di suolo pubblico da parte del Comune); [] E) che la superficie complessiva occupata è di mq ; [] F) che l area o il locale in cui verrà svolta la manifestazione è utilizzata occasionalmente e non destinata normalmente a quell uso; [] G) che: non verrà installato palco o pedana per l esibizione degli artisti; verrà installato palco o pedana per l esibizione degli artisti: (in tal caso): palco di altezza inferiore a 0,80 mt palco di altezza superiore a 0,80 mt non verrà installata struttura destinata allo stazionamento del pubblico; verrà installata struttura destinata allo stazionamento del pubblico; [] H) che le attrezzature elettriche sono installate in area (compilare SOLO se esistono attrezzature elettriche): non accessibile al pubblico accessibile al pubblico 2 di 2

3 [] I) che per la manifestazione sopra descritta: non sono previste strutture fisse per il pubblico ovvero queste hanno una capienza inferiore a 100 persone; sono previste strutture fisse per il pubblico ovvero queste hanno una capienza superiore a 100 persone (in tal caso è necessario presentare copia del Progetto approvato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, il certificato di Prevenzione Incendi ovvero una Dichiarazione di Inizio Attività presentata); [] L) che saranno rispettate le norme vigenti in materia igienico-sanitaria, ambientale, di inquinamento acustico e di viabilità stradale, nonché ogni altra disposizione in atto; [] M) di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 e 92 del vigente TULPS, approvato con R.D. 18/6/1931, n 773; [] N) che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge , n 575 in riferimento agli articoli 2 comma 1, 3 comma 1 e 4 commi 4 e 6 (Antimafia); -(solo per le società): che nei confronti della società rappresentata, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L: 31/05/1965 n. 575 e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti del altri soggetti indicati all art. 2 comma 3, del D.P.R. 06/06/1998 n. 252 (compilare allegato A). [] O) di essere in possesso di Dichiarazione inizio attività S.I.A.E. n del valida per il periodo dal. al per le seguenti attività ; [] P) che il responsabile della sicurezza (TIT. XVIII del D.M. 19/08/96) è il Sig. Nato a il residente in Via/p.zza Che compilerà l Allegato modello _B_ [] Q) Altre dichiarazioni [] R) DICHIARA altresì che, a seguito delle esposizioni sopra enunciate, la manifestazione per la quale si richiede l autorizzazione: è soggetta a Parere della Commissione Comunale di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo e, pertanto, chiede la verifica della documentazione prevista dal vigente Regolamento in materia, nonché l eventuale sopralluogo; non è soggetta a verifica della Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo ALLEGA o Programma dettagliato della manifestazione; o Copia fotostatica del documento di identità dei firmatari; Nel caso di manifestazione soggetta a parere della Commissione Comunale di Vigilanza: con una capienza FINO a 200 persone: o n. 3 copie della documentazione tecnica e n. 5 planimetrie previste dal Regolamento Comunale (Allegato 1) con una capienza MAGGIORE a 200 persone: o n. 3 copie documentazione tecnica e n. 5 planimetrie previsti dal Regolamento Comunale (Allegato 2) 3 di 3

4 Per l eventuale sopralluogo contattare il Sig. Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. Fax Nel caso di manifestazione NON soggetta a verifica della Commissione Comunale di Vigilanza: o Relazione a firma di un professionista iscritto all Albo, accompagnata dalla seguente documentazione: 1. certificato di idoneità statica delle strutture allestite; 2. dichiarazione di conformità dell impianto elettrico e collaudo redatto da tecnico abilitato; 3. approntamento ed idoneità dei mezzi antincendio e sanitari (ambulanza e personale idoneo) 4. planimetria in scala 1:100, con l esatta individuazione dei vani aperti e chiusi al pubblico e le singole destinazioni di ciascuno, la posizione delle strutture montate, delle vie di fuga e tutte le informazioni necessarie ai fini della sicurezza, e dei servizi igienici ( se presenti, altrimenti dichiarazione di utilizzo di servizi igienici messi a disposizione de esercizi limitrofi) 5. relazione di impatto acustico, qualora necessaria, ai sensi dell art. 8 della L. 447/95 e delibere della G.R.T. 788/99 e 77/2000, da trasmettere al competente servizio della Az. Usl o dichiarazione di rispetto dei limiti di rumorosità. Data Firma N.B. La firma apposta dal richiedente non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell art.38, comma 3, del Testo Unico 445/2000, nei seguenti casi: 1) se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l atto; 2) se la richiesta sia presentata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi del D.L.vo 196/2003 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 4 di 4

5 Allegato A) AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI DI ONORABILITA D.P.R. n. 252/1998 art. 2 comma 3 A firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza Cognome Nome C.F. Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato Residenza consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 e 92 del vigente TULPS, approvato con R.D. 18/6/1931, n 773; - che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge , n 575 in riferimento agli articoli 2 comma 1, 3 comma 1 e 4 commi 4 e 6 (Antimafia); Data, (firma) da sottoscrivere il presenza del dipendente addetto ovvero allegare copia del documento di riconoscimento Cognome Nome C.F. Data di nascita Luogo di nascita Provincia Stato Residenza AUTOCERTIFICAZIONE REQUISITI DI ONORABILITA D.P.R. n. 252/1998 art. 2 comma 3 A firma di tutti i soggetti che hanno potere di rappresentanza Consapevole che le dichiarazioni false, le falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazioone delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA - di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12 e 92 del vigente TULPS, approvato con R.D. 18/6/1931, n 773; - che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art. 10 della Legge , n 575 in riferimento agli articoli 2 comma 1, 3 comma 1 e 4 commi 4 e 6 (Antimafia); Data, (firma) da sottoscrivere il presenza del dipendente addetto ovvero allegare copia del documento di riconoscimento 5 di 5

6 Allegato 1) Documentazione prevista per: Fiere, sagre e similari qualora si preveda allestimento di aree E/O locali, impianti destinati ad attività di pubblico trattenimento con una capienza fino a 200 persone; Locali, impianti DI NUOVA REALIZZAZIONE O DA RISTRUTTURARE destinati ad attività di pubblico trattenimento con una capienza fino a 200 persone. Documentazione da allegare alla domanda (per approvazione progetto): 1. Relazione, a firma di un tecnico abilitato, contenente tutti i dati necessari in materia di sicurezza statica, elettrica, igienica, infortuni, prevenzione incendi; 2. Pianta in scala 1:100, dei locali, con indicazione delle vie di esodo e dei servizi igienici; 3. Progetto impianto elettrico (planimetria, disposizione apparecchiature, schema quadri elettrici, relazione tecnica) e dichiarazione di conformità dell impianto rilasciato dalla ditta installatrice; 4. Acquisizione documentazione di progetto di cui alla NORMA CEI 0-2 Guida per la definizione della documentazione di progetto degli impianti elettrici in vigore; 5. Documentazione elencata nell allegato I al D.M. I. del 04/05/1998; 6. Relazione di impatto acustico, qualora necessaria, ai sensi dell ar.8 della L. 447/95 e delle delibere G.R.T. n. 788/99 en. 77/2000. Documentazione da allegare, successivamente, che sostituisce il sopralluogo della Commissione (fase di collaudo): 1. Relazione tecnica a firma di professionista iscritto all albo degli ingegneri, architetti, geometri o periti industriali attestante la rispondenza del locale e/o impianto alle regole tecniche di sicurezza. Detta relazione deve evidenziare: a) tipologia di attività cui è destinato il locale/impianto; b) normativa vigente presa a riferimento; c) ubicazione locale/impianto/manifestazione; d) idoneità dei mezzi antincendio e di soccorso; e) accessibilità ai portatori di handicap; f) eventuale istanza di deroga per emissioni sonore (per manifestazioni all aperto); g) rispetto di eventuali condizioni di approvazione dettate dalla Commissione in fase di approvazione del progetto; Alla suddetta relazione, relativamente agli impianti e strutture presenti, dovranno essere altresì allegate: h) dichiarazioni di conformità e certificazioni dei materiali ed attrezzature presenti in base alla normativa vigente; i) dichiarazione di conformità dell impianto elettrico e della documentazione finale di impianto di cui alla: - Norma CEI 0-3 Legge 46/90 Guida per la compilazione della dichiarazione di conformità e relativi allegati in vigore; (D.M. M.I.C.A l. 46/90 E REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE d.p.r. 447/91); - Norma CEI 0-2 Guida per la definizione della documentazione di progetto degli impianti elettrici in vigore. 6 di 6

7 Allegato 2) Documentazione prevista per: Fiere, sagre e similari qualora si preveda allestimento di aree E/O locali, impianti destinati ad attività di pubblico trattenimento con una capienza maggiore a 200 persone; Locali, impianti DI NUOVA REALIZZAZIONE O DA RISTRUTTURARE destinati ad attività di pubblico trattenimento con una capienza maggiore a 200 persone. Documentazione da allegare alla domanda (per approvazione progetto): 1. Relazione a firma di un tecnico abilitato contenente tutti i dati necessari in materia di sicurezza statica, elettrica, igienica, infortuni, prevenzione incendi 2. Pianta in scala 1:100, dei locali, con indicazione delle vie di esodo e dei servizi igienici 3. Progetto impianto elettrico (planimetria, disposizione apparecchiature, schema quadri elettrici, relazione tecnica), e dichiarazione di conformità dell impianto rilasciato dalla ditta installatrice 4. Acquisizione documentazione di progetto di cui alla NORMA CEI 0-2 Guida per la definizione della documentazione di progetto degli impianti elettrici in vigore. 5. Documentazione elencata nell allegato I al D.M. I. del 04/05/ Relazione di impatto acustico, qualora necessaria, ai sensi dell ar.8 della L. 447/95 e delle delibere G.R.T. n. 788/99 en. 77/2000. Documentazione da allegare, successivamente, per il sopralluogo della Commissione (fase di collaudo): 1. Documentazione elencata nell allegato II al D.M. I. del 04/05/ Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico e della documentazione finale di impianto di cui alla: - Norma CEI 0-3 Legge 46/90 Guida per la compilazione della dichiarazione di conformità e relativi allegati in vigore; (D.M. M.I.C.A l. 46/90 E REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE d.p.r. 447/91) - Norma CEI 0-2 Guida per la definizione della documentazione di progetto degli impianti elettrici in vigore. 7 di 7

8 MODELLO B MODULO DA UTILIZZARE PER L'ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RESPONSABILE DELLA SICUREZZA Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale DICHIARA - Di accettare la nomina di responsabile della sicurezza per la/le attività indicate nella presente domanda. lì (luogo ) ( data) L'interessato Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita 8 di 8