Al Sindaco del Comune di

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1 Al Sindaco del Comune di Oggetto : denuncia di inizio attività per l apertura / trasferimento / subingresso di circolo privato aderente ad Ente od organizzazione nazionale, ai sensi del d.p.r 235/2001 Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Data di nascita cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza etc. n C.A.P. In qualità di: Titolare dell'omonima impresa individuale/ denominazione : P IVA (se già iscritto) Con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. N di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Legale rappresentante della società: C.F P IVA (se diversa da c.f.) Denominazione o ragione sociale Con sede nel comune di Provincia Via, piazza etc. n C.A.P. tel. N di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 presenta DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA in quanto associazione o circolo ADERENTE ad ente o organizzazione nazionale avente finalità assistenziale riconosciuta dal Ministero dell Interno; ai fini dell avvio dell attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, tipologia di cui all art.5 comma 1, della Legge 25 agosto 1991, n 287, a seguito di [ ] AVVIO ATTIVITA [ ] TRASFERIMENTO [ ] SUBINGRESSO [ ] subordinatamente all ottenimento della autorizzazione sanitaria, ove prescritta, ai sensi dell art.2 della Legge 283/1962; [ ] avendo ottenuto autorizzazione sanitaria n. del per l esercizio di [ ] (in caso di subingresso) allegando comunicazione di subingresso nella autorizzazione sanitaria rilasciata a con aut. n. del DICHIARA Denominazione LOCALI via/piazza n. a destinazione Che il circolo è regolarmente costituito mediante Atto Costitutivo / Statuto stipulato in data presso e registrato in data presso di avere la disponibilità dei locali a titolo di, come risulta da ; che i locali ove intende svolgere l attività rispondono ai requisiti di destinazione d uso e di agibilità previsti dalla normativa vigente (agibilità n. del ); che il permesso d uso, sopra citato, corrisponde agli ultimi provvedimenti comunali in materie edilizia (concessioni, autorizzazioni, d.i.a., condoni, sanatorie, ) relativi a detto edificio; che il circolo annovera alla data n. soci, come risulta da ; di essere il Presidente pro-tempore del circolo suddetto, come da nomina avvenuta in data da parte di. Dichiara inoltre di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11, 12, 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e negli Art.241, 313, 414, 421, 624, 625, 628, 629, 630, 336, 337 del Codice Penale, cioè di essere in possesso di tutti i requisiti morali previsti dalla Legge n 287/91;

3 Dichiara inoltre: [ ] di essere associazione o circolo ADERENTE ad ente o organizzazione nazionale avente finalità assistenziale riconosciuta dal Ministero dell Interno che intende svolgere direttamente attività di somministrazione di alimenti e bevande a favore dei rispettivi associati presso la sede ove sono svolte le attività istituzionali; e che: l'ente nazionale con finalita' assistenziali al quale aderisce è: Denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. il tipo di attivita' di somministrazione è ; l'ubicazione del circolo è in via/piazza n. piano di mq complessivi e la superficie dei locali adibiti alla somministrazione è di mq ; che l'associazione si trova nelle condizioni previste dall'articolo 111, commi 3, 4-bis e 4- quinquies, del testo unico delle imposte sui redditi; che il locale, ove e' esercitata la somministrazione, e' conforme alle norme e prescrizioni in materia igienico-sanitaria e ai criteri di sicurezza stabiliti dal Ministero dell'interno ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 287/91 (sorvegliabilità dei locali di cui al D.M. 564/92) e, in particolare, di essere in possesso delle prescritte autorizzazioni in materia. Note: _

4 DICHIARA INOLTRE Che l'attività di somministrazione verrà svolta direttamente dal Circolo, senza alcun intervento di terzi incaricati di gestire l'attività stessa oppure l attività di somministrazione è affidata in gestione a terzi ed in particolare a: Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. [ ] Titolare della omonima impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società CF P. IVA denominazione o ragione sociale con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. FIRMA DEL GESTORE Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. E che il Sig. Cognome Nome Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Comune (prov. ) Stato Residenza: Comune (prov. ) Via/P.zza n. CAP è in possesso di iscrizione al Registro Esercenti Commercio (R.E.C.) per la somministrazione di alimenti e bevande n. rilasciata dalla Camera di Commercio di in data quale:[ ] titolare dell impresa individuale richiedente [ ] legale rappresentante della società richiedente [ ] delegato alla somministrazione della società richiedente* (firma del titolare REC) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita. *Nel caso in cui il requisito professionale dell iscrizione al REC per la somministrazione sia posseduto da un delegato lo stesso dovrà richiedere l iscrizione alla Camera di Commercio competente Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel DPR 235/2001, e nella normativa ivi citata ed in particolare del contenuto delle disposizioni di seguito riportate.

5 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 4 aprile 2001, n.235 Regolamento recante semplificazione del procedimento per il rilascio dell'autorizzazione alla somministrazione di alimenti e bevande da parte di circoli privati. Il Comune, ai fini del rilascio dell'autorizzazione, verifica che lo statuto dell'associazione di cui al comma 1, preveda modalita' volte a garantire l'effettivita' del rapporto associativo, escludendo espressamente la temporaneita' della partecipazione alla vita associativa, nonche' lo svolgimento effettivo dell'attivita' istituzionale. Il Comune, nel provvedere al rilascio delle autorizzazioni di cui al presente articolo e comunque in tutti i casi che non rientrano nella deroga di cui all'articolo 3, comma 6, lettera e), della legge, si attiene alle disposizioni di cui all'articolo 3, commi 4 e 5 della stessa legge. La domanda si considera accolta qualora non sia comunicato il diniego entro quarantacinque giorni dalla presentazione della domanda. Se il circolo o l'associazione non si conforma alle clausole previste dall'articolo 111, comma 4-quinquies, del testo unico delle imposte sui redditi, l'esercizio dell'attivita' di somministrazione di alimenti e bevande e' subordinato all'iscrizione nel registro degli esercenti il commercio, di cui all'articolo 2, comma 1, della legge, del legale rappresentante del circolo o dell'associazione o di un suo delegato ed al rilascio dell'autorizzazione di cui all'articolo 3 della medesima legge. Il legale rappresentante dell'associazione o del circolo e' obbligato a comunicare immediatamente al Comune le variazioni intervenute successivamente alla dichiarazione di cui al comma 2, in merito alla sussistenza dell'adesione agli enti di cui all'articolo 3, comma 6, lettera e), della legge, nonche' alla sussistenza delle condizioni previste dall'articolo 111, comma 4-quinquies, del testo unico delle imposte sui redditi e dal presente articolo. Resta ferma la possibilita' per il Comune di effettuare controlli ed ispezioni. ALLEGA Dichiarazione sostitutiva ai fini antimafia, ai sensi dell art.5 del D.P.R. 3 giugno 1998, n 525; Dichiarazione di affiliazione ad Ente Nazionale, a firma del Responsabile Nazionale (in originale); Copia di atto costitutivo e statuto del circolo; Copia dell'atto che giustifica la disponibilità dei locali; Copia permesso di soggiorno (in caso di cittadino extracomunitario) Copia del contratto di affidamento della gestione; Eventuali autocertificazioni antimafia degli altri soggetti tenuti a presentarle [ ] lì (data) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita.

6 INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 675/96 ART. 10 Egregio Sig.re/Gent.ma Sig.ra La informiamo che: i dati da lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici interessati esclusivamente per l istruttoria dell istanza da lei formulata e per le finalità strettamente connesse; il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; alcuni dati e per la precisione l indicazione del richiedente, la data di presentazione della richiesta, l oggetto dell intervento richiesto e l ubicazione dello stesso saranno resi pubblici, ai sensi di quanto previsto dal D.p.r. 447/98 e successive modifiche ed integrazioni, art. 6 comma 2 ed ai sensi di quanto previsto dal Regolamento Comunale sul funzionamento dello Sportello Unico alle Imprese; Il conferimento dei dati dati oggetto della presente richiesta è obbligatorio in quanto necessario allo Sportello Unico al fine di svolgere l istruttorio relativa alla pratica; La conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è l impossibilità di poter svolgere l istruttoria; Il responsabile del trattamento dei dati indicati nella presente istanza è il Responsabile dello Sportello Unico alle Attività Produttive, il cui nome e relativa recapiti le saranno comunicati non appena presentata l istanza unitamente alla ricevuta di presentazione o alla comunicazione di avvio del procedimento, in conformità a quanto previsto dal D.p.r. 300/92; Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati come previsti dall art.13 della legge 675/96 rivolgendosi all indirizzo specificato. N.B. con la d.i.a. (regolare e completa) l interessato può iniziare immediatamente l attività dalla data di protocollazione della presente istanza.

7 AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (A firma dei soggetti con poteri di rappresentanza nella ditta/società) Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla legge 287/1991. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento Cognome Nome C. F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M [ ] F [ ] Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP A tal fine sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità penali connesse alla produzione di dichiarazioni false, punite ai sensi dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla legge 287/1991. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Data Firma Da sottoscrivere in presenza del dipendente addetto ovvero allegare fotocopia del documento di riconoscimento