Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. Questura di il valido fino al

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1 Circoli/Mod.7 SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E/O BEVANDE IN CIRCOLI PRIVATI ADERENTI AD ENTI CON FINALITA ASSISTENZIALI E GESTITA DIRETTAMENTE DAI SOCI (art. 2 D.P.R. 4/4/2001 N. 235) [ ] Dichiarazione di nuova apertura di attività di somministrazione [ ] Dichiarazione di trasferimento sede [ ] Comunicazione di modifica superficie di somministrazione Dati del Presidente del circolo Il sottoscritto nato a ( ) il residente a Via/Piazza Codice fiscale AL COMUNE DI Per i cittadini stranieri Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al per i seguenti motivi allegato in fotocopia. Dati dell associazione/circolo In qualità di legale rappresentante dell associazione con sede legale in C.F./P.Iva di Commercio di Recapito telefonico E mail Via Iscritta al n. (da indicare qualora iscritta) fax n. del Registro Imprese della Camera ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del citato D.P.R. e a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici derivanti dalla presente dichiarazione Ai sensi dell art. 19 della legge 241/90 e successive modificazioni DENUNCIA [] l inizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci all interno del circolo privato sopra indicato; [] che a seguito di trasferimento del circolo sopra indicato da a è trasferita anche l attività di somministrazione di alimenti e bevande riservata ai soci del medesimo circolo e comunica la variazione della superficie dagli attuali mq adibiti a somministrazione e mq adibiti a servizi 1

2 a: superficie di somministrazione di mq e superficie complessiva (compresa quella destinata ad altri usi (cucina, servizi, depositi ecc.) di mq. DICHIARA a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (recante la riforma della disciplina relativa al settore del commercio); modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia); c) di avere la disponibilità dei locali di proprietà di utilizzati come sede a titolo di: (indicare se a titolo di proprietà, locazione o altro titolo) d) che per tali locali è stata rilasciata: (Indicare gli estremi della concessione edilizia, permesso o DIA che ha legittimato lo stato esistente (numero di foglio mappale e subalterno catastale); e) che in data ha ottenuto l autorizzazione sanitaria n. ; f) che l attività di somministrazione è e sarà esercitata negli stessi locali o in locali comunicanti a quelli destinati alle attività circolistiche e sarà rivolta esclusivamente ai soci del circolo; g) che l attività di somministrazione è e sarà esercitata direttamente dai soci del circolo; h) che l attività di somministrazione alimenti o bevande sarà esercitata solo entro lo stesso orario di svolgimento dell attività del circolo al quale è annessa; i) che i locali adibiti a bar/ristorazione si trovano all interno della sede del circolo o dell ente collettivo e non hanno accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico. All esterno non sono apposte insegne, targhe o altre indicazioni che pubblicizzino l attività di somministrazione di alimenti e bevande esercitata all interno; j) che l associazione indicata in premessa è affiliata a Ente nazionale avente finalità assistenziali riconosciute dal Ministero degli Interni; k) che l associazione ha le caratteristiche di ente non commerciale e si trova nelle condizioni previste dall art. 111, commi 3, 4 bis e 4 quinques del testo Unico delle Imposte sui Redditi; l) di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare immediatamente al Comune tutte le future variazioni in merito alla sussistenza dell affiliazione all ente nazionale suddetto, nonché alla sussistenza delle condizioni previste dall art. 111 comma 4-quinquies del Testo Unico delle Imposte sui Redditi; m) di essere a conoscenza che l esercizio dell attività oggetto della presente denuncia è subordinato al rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico sanitaria e di inquinamento acustico, sulla destinazione d uso dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia di sicurezza, prevenzioni incendi e di sorvegliabilità (art. 8, comma 5, legge reg. n. 14/2003); n) di essere a conoscenza che l esercizio è trasferibile solo congiuntamente al circolo cui è annesso; o) di essere a conoscenza che per l installazione e/o l esercizio di giochi leciti (gioco delle carte, biliardo, apparecchi meccanici, ecc.) o per l installazione di apparecchi o congegni da gioco di cui agli artt. 6 e 7 dell art. 110 del T.U. delle leggi di P.S. occorre presentare preventive, apposite dichiarazioni al Comune e tenere esposta la tabella dei giochi proibiti. Dichiara di essere informato secondo quanto previsto dall Art. 13 D.Lgs 196/2003 di quanto segue: il Comune di Carpi e in possesso dei suoi dati personali, identificativi, sensibili e giudiziari per adempiere alle normali operazioni derivanti da obbligo di legge e/o istituzionali e/o da regolamenti previsti per le finalità indicate in questo modulo. I dati sensibili e giudiziari (di cui all art. 4 comma 1 lett. d) e e)), saranno trattati solo ed esclusivamente per adempiere agli scopi indicati nel presente modulo. In qualunque momento potrà esercita i diritti degli interessati di cui all'art. 7 del D. Lgs. n.196/2003 contattando il Responsabile del settore A8 Commercio-Attività Economiche-Occupazione Suolo Pubblico nella persona del legale rappresentante pro-tempore, con sede in via S. Manicardi 41 Carpi (Mo), tel , fax L informativa completa denominata Licenze per il Commercio, l Artigianato e la pubblica sicurezza, può essere consultata su oppure richiesta telefonando a QuiCittà allo 059/

3 Data Firma 3

4 Allegati: 1. Nel caso in cui la dichiarazione non sia firmata alla presenza dell incaricato comunale addetto al ricevimento della pratica occorre allegare un documento di riconoscimento; di tutti i firmatari (v. anche i dichiaranti dell allegato A); 2. Per i cittadini stranieri: copia del permesso di soggiorno in corso di validità. 3. Atto costitutivo e/o statuto registrato, in originale in visione (in caso di prima apertura); 4. Attestato di affiliazione del Circolo ad Enti di carattere nazionale riconosciuti dal Ministero degli Interni, in originale o copia semplice dell originale (in caso di prima apertura del Circolo); 5. Verbale di nomina del Presidente del Circolo, in originale in visione; 6. Attestazione riguardante il possesso dei requisiti morali da parte dei componenti il Consiglio di amministrazione dell associazione (v. allegato A) e fotocopia dei rispettivi documenti di riconoscimento. 4

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONI DEI COMPONENTI IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (ai sensi dell art. 2 D.P.R. n. 252/1998) RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e data di nascita Residenza D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del La presente si sottoscrive dichiarando di avere preso visione dell informativa relativa alle finalità richieste con la presentazione di questa dichiarazione che è fornita dal Titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 (le informative sono consultabili su oppure possono essere richieste telefonando a QuiCittà allo 059/ oppure rese verbalmente dal funzionario) e presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali, per la finalità da lui richiesta con la presentazione di questo modulo ed è consapevole che il trattamento potrà riguardare dati definiti sensibili e giudiziari di cui all art. 4 comma 1 lett.d) e e) nonché art.26 e art. 27 del D.lgs.196/2003 Data firma Cognome Codice Fiscale Luogo e data di nascita Residenza Nome D I C H I A R A a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 5, commi 2, 3 e 4 del D. Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 (Riforma della disciplina relativa al settore del commercio); modificato dal D.P.R , n. 252 (c.d. legge antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali richiamate nell art. 76 del D.P.R. n. 445 del La presente si sottoscrive dichiarando di avere preso visione dell informativa relativa alle finalità richieste con la presentazione di questa dichiarazione che è fornita dal Titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 (le informative sono consultabili su oppure possono essere richieste telefonando a QuiCittà allo 059/ oppure rese verbalmente dal funzionario) e presta il suo libero consenso al trattamento dei propri dati personali, per la finalità da lui richiesta con la presentazione di questo modulo ed è consapevole che il trattamento potrà riguardare dati definiti giudiziari di cui all art. 4 comma 1 lett. e) nonché art.27 del D.lgs.196/2003 Data firma 5