Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome C.F.

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1 Città di Bondeno (Provincia di Ferrara) Al Comune di Bondeno Piazza Garibaldi, Bondeno (Fe) SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (SCIA) PER APERTURA O SUBINGRESSO IN SALA GIOCHI (Art. 86, comma 1, e art. 110 del R.D. 18/06/1931, N. 773 e successive modificazioni) Il/la sottoscritto/a: Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP in qualità di: titolare dell omonima ditta individuale: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di E Mail PEC legale rappresentante della società: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P.IVA (se diversa da C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via, piazza, ecc. N. CAP Tel. N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di E Mail PEC SEGNALA ai sensi dell'art. 86, comma 1 e dell art. 110 del R.D , n. 773 e successive modificazioni, nonché ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 19 della legge , n. 241 e successive modifiche ed integrazioni, e delle norme regolamentari approvate dal Consiglio Comunale con deliberazione n. 96 del , l inizio dell attività per: A B L APERTURA DI SALA GIOCHI (NUOVO ESERCIZIO) L APERTURA PER SUBINGRESSO IN SALA GIOCHI ESISTENTE e dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione

2 SEZIONE A APERTURA DI SALA GIOCHI Nei locali ubicati in Via n. con insegna: Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; che il numero e la tipologia dei giochi installati è la seguente: n. apparecchi o congegni di cui al comma 6 lettera a) n. apparecchi o congegni di cui al comma 7 lettera a) n. apparecchi o congegni di cui al comma 7 lettera c) n. apparecchi di cui al comma 7 lettera c-bis) n. apparecchi di cui al comma 7 lettera c-ter n. biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone avvero affittati a tempo n. calcio balilla n. bigliardini n. flipper n. apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone n. altri giochi (specificare) giochi leciti quali giochi alle carte e da tavolo che ciascun apparecchio installato, di cui all art. 6 commi 6 e 7, è corredato dal proprio nulla osta, il quale è a disposizione degli organi di controllo; per quanto attiene agli apparecchi o congegni di cui all art. 110, commi 6 e 7 del T.U.L.P.S., di rispettare le disposizioni di cui all art. 2 (Numero massimo degli apparecchi installabili) e all art. 3 (Prescrizioni per l installazione degli apparecchi) del Decreto Dirigenziale dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 18 gennaio 2007, nonché, per quanto attiene al numero di apparecchi installabili di cui all articolo 110, comma 6, lettera a) del T.U.L.P.S., le disposizioni di cui al Decreto Direttoriale del 27/07/2011; che la superficie della sala giochi accessibile al pubblico (esclusi magazzini, depositi, uffici, servizi, vani chiusi, area destinata alla somministrazione ecc.) è di mq. ; che il locale è sorvegliabile; che l attività oggetto della presente Segnalazione viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica ed igienico sanitaria; di osservare il seguente orario di attività all interno della fascia oraria stabilita dal Comune: ; di essere a conoscenza: che nell esercizio va tenuta esposta la tabella dei giochi proibiti approvata dal Questore e regolarmente vidimata, unitamente alla presente Segnalazione e che devono essere osservate le prescrizioni imposte nella predetta tabella per l esercizio dell attività; del divieto di utilizzo degli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S. ai minori di anni 18; che la Segnalazione di inizio attività, che autorizza lo svolgimento dell attività, può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico, per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata o per sopravvenuta mancanza dei requisiti morali (articoli 9, 10 e 11 del T.U.L.P.S.); 2

3 relativamente ai locali in cui viene esercitata l attività: l attività non è soggetta alla normativa in materia di prevenzione incendi (D.P.R. 01/08/2011 n. 151) in quanto Specificare ; oppure ha presentato Segnalazione Certificata di Inizio Attività ai fini della Prevenzione Incendi (D.P.R. 01/08/2011 n. 151), in data registrata al Prot. n. La dichiarazione successiva deve essere compilata da parte dei cittadini non appartenenti all'unione Europea: di essere titolare di permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di con scadenza alla data del per l attività di. 3

4 SEZIONE B APERTURA PER SUBINGRESSO IN SALA GIOCHI ESISTENTE PREMESSO CHE: con atto pubblico / scrittura privata con sottoscrizione autenticata, redatto/a dal Notaio Dott. di Rep. n. del registrato/a a il ; oppure in corso di registrazione attestante l avvenuto trasferimento d azienda per - compravendita - affitto azienda - donazione - fusione - successione - altre cause (specificare) ha acquisito l attività della sala giochi dall impresa: avente ragione sociale C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ titolare di: Autorizzazione n. in data DIA o SCIA ex art. 19 L. n. 241/90 Prot. N. in data in regolare corso di validità ed efficacia, all'insegna sita in Via n. Apertura per Subingresso Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) Ai fini di cui sopra il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; che l immobile dove viene esercitata l attività di sala giochi non ha subito modifiche rispetto alla titolarità precedente; oppure che l immobile dove viene esercitata l attività di sala giochi ha subito le seguenti modifiche rispetto alla titolarità precedente ; 4

5 che il numero e la tipologia dei giochi installati è la seguente: n. apparecchi o congegni di cui al comma 6 lettera a) n. apparecchi o congegni di cui al comma 7 lettera a) n. apparecchi o congegni di cui al comma 7 lettera c) n. apparecchi di cui al comma 7 lettera c-bis) n. apparecchi di cui al comma 7 lettera c-ter n. biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone avvero affittati a tempo n. calcio balilla n. bigliardini n. flipper n. apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone n. altri giochi (specificare) giochi leciti quali giochi alle carte e da tavolo che ciascun apparecchio installato, di cui all art. 6 commi 6 e 7, è corredato dal proprio nulla osta, il quale è a disposizione degli organi di controllo; per quanto attiene agli apparecchi o congegni di cui all art. 110, commi 6 e 7 del T.U.L.P.S., di rispettare le disposizioni di cui all art. 2 (Numero massimo degli apparecchi installabili) e all art. 3 (Prescrizioni per l installazione degli apparecchi) del Decreto Dirigenziale dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 18 gennaio 2007, nonché, per quanto attiene al numero di apparecchi installabili di cui all articolo 110, comma 6, lettera a) del T.U.L.P.S., le disposizioni di cui al Decreto Direttoriale del 27/07/2011; che la superficie della sala giochi accessibile al pubblico (esclusi magazzini, depositi, uffici, servizi, vani chiusi, area destinata alla somministrazione ecc.) è di mq. ; che il locale è sorvegliabile; che l attività oggetto della presente denuncia viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica ed igienico sanitaria; di osservare il seguente orario di attività all interno della fascia oraria stabilita dal Comune: ; di essere a conoscenza: che nell esercizio va tenuta esposta la tabella dei giochi proibiti approvata dal Questore e regolarmente vidimata, unitamente alla presente Segnalazione e che devono essere osservate le prescrizioni imposte nella predetta tabella per l esercizio dell attività; del divieto di utilizzo degli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S. ai minori di anni 18; che la Segnalazione di inizio attività, che autorizza lo svolgimento dell attività, può essere revocata o sospesa in qualsiasi momento per abuso da parte della persona autorizzata, per motivi di ordine pubblico, per inosservanza delle prescrizioni cui la stessa è vincolata o per sopravvenuta mancanza dei requisiti morali (articoli 9, 10 e 11 del T.U.L.P.S.); relativamente ai locali in cui viene esercitata l attività: l attività non è soggetta alla normativa in materia di prevenzione incendi (D.P.R. 01/08/2011 n. 151) in quanto Specificare ; oppure ha presentato Dichiarazione di Voltura ai fini della Prevenzione Incendi (D.P.R. 01/08/2011 n. 151), in data registrata al Prot. n. La dichiarazione successiva deve essere compilata da parte dei cittadini non appartenenti all'unione Europea: di essere titolare di permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. rilasciato/a dalla Questura di con scadenza alla data del per l attività di. 5

6 SEZIONE DA COMPILARE IN CASO DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE PER LA GESTIONE DELLA SALA GIOCHI (ex art. 93 del T.U.L.P.S.) (sia per l apertura di nuovo esercizio che per subingresso) Il sottoscritto nomina quale rappresentante per la gestione della sala giochi, il Sig. Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. N. CAP che ha compilato la dichiarazione di cui all allegato A NOTE INFORMATIVE Ai sensi dell'art. 19 della legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni, nonché delle norme sul procedimento amministrativo per l attività di sale giochi, giochi leciti, apparecchi e congegni per il gioco lecito approvate con deliberazione consiliare n. 96 del , la presente Segnalazione di inizio attività (SCIA): - è titolo idoneo a consentire l inizio dell attività dichiarata dopo la presentazione al Comune; - produce effetti permanenti sia per i giochi leciti che per gli apparecchi da gioco di ogni tipo indipendentemente dalle variazioni successive del numero e della tipologia degli apparecchi stessi nell ambito della stessa categoria per le quali non dovrà essere presentata Segnalazione di variazione, ma dovranno essere rispettate le disposizioni di cui al Decreto Dirigenziale dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato in data 17 gennaio 2007 e in data 27/07/2011. Allega: - Planimetria dell esercizio riportante la destinazione d uso dei singoli vani, la superficie e le altezze dei locali e degli spazi funzionali, le aree in cui sono installati gli apparecchi di cui al comma 6 lettera a); - Domanda di vidimazione della tabella dei giochi proibiti Allegato A - Dichiarazione del Rappresentante Allegato B - Requisiti morali di amministratori soci (solo per le società) Informativa sulla privacy - D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente Segnalazione di inizio attività. Data Firma DA COMPILARSI A CURA DELL'UFFICIO RICEVENTE (barrare l'ipotesi che ricorre) La firma del dichiarante, identificato mediante è stata apposta in mia presenza. Data Firma del dipendente addetto. La Segnalazione di inizio attività è stata presentata unitamente a copia fotostatica di documento di identità del sottoscrittore. Data Firma del dipendente addetto. 6

7 ALLEGATO A ZIONE DEL RAPPRESENTANTE PER LA GESTIONE DELLA SALA GIOCHI ex Art. 93 del T.U.L.P.S. Il sottoscritto Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, piazza, ecc. RAPPRESENTANTE PER L ESERCIZIO DELLA SALA GIOCHI ubicata in di accettare l incarico di rappresentante della ditta e quanto di seguito indicato: REQUISITI MORALI che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Data Firma Allega copia del proprio documento di identità personale 7

8 ALLEGATO B ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 85 DEL D.LGS: n. 218/2012 (Da compilare solo per le società) 1. Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione - Via, piazza, ecc. che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data Firma 2. Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Frazione - Via, piazza, ecc. che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 159/2011 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 92 e 131 del R.D. 18/06/31 n. 773 contenente il T.U. delle leggi di P.S. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. Data Firma Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del personale incaricato a ricevere la segnalazione occorre allegare copia fotostatica di un documento di identità personale 8