COMUNE DI COMACCHIO Provincia di Ferrara Settore IV Territorio e Sviluppo Economico Servizio Attività Produttive.

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1 COMUNE DI COMACCHIO Provincia di Ferrara Settore IV Territorio e Sviluppo Economico Servizio Attività Produttive. Dichiarazione installazione Giochi Leciti Protocollo Generale del Comune Al Sig. Sindaco del Comune di Comacchio OGGETTO: Dichiarazione di installazione apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità (art. 110 del T.U.L.P.S.) e di altri giochi leciti (art. 86 del T.U.L.P.S.). Il sottoscritto Cognome Nome nato a Prov. ( ) il / / residente a Prov. ( ) Via n. CAP C.F. Tel. n. / Cell. / In qualità di: Impresa individuale Legale rappresentante della Società/Associazione Denominazione o Ragione Sociale C.F. Con sede a Prov. ( ) Via n. CAP N. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Tel. n. / Cell. / Nel locale all insegna sito in Via n. Autorizzazione n. del - 1 -

2 bar, caffè ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente la vendita al minuto e la somministrazione di cibi e bevande; ristoranti, fast-food, osterie, trattorie ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente la somministrazione di pasti; circoli privati, organizzazioni, associazioni ed enti collettivi assimilabili, di cui al DPR n. 235 del , che svolgono attività sociali e ricreative riservate ai soli soci, purché in possesso della licenza per la somministrazione di cibi e bevande; SUPERFICIE DI SOMMINISTRAZIONE MQ. stabilimenti balneari, che hanno come attività prevalente la messa a disposizione di servizi per la balneazione. SUPERFICIE DI CONCESSIONE DEMANIALE MQ. sale pubbliche da gioco chiamate, convenzionalmente Sale Giochi, ovvero locali allestiti specificatamente per lo svolgimento del gioco lecito e dotati di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box. SUPERFICIE DEL LOCALE MQ. alberghi, locande ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente l'offerta di ospitalità NUMERO CAMERE agenzie di raccolta delle scommesse ippiche e sportive ed altri esercizi titolari di autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S. esercizi che raccolgono scommesse su incarico di concessionari di giochi, titolari di autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S. SUPERFICIE DEL LOCALE MQ. di essere in possesso di autorizzazione o di denuncia di inizio attività, relativa a: COMMERCIO IN SEDE FISSA ATTIVITA ARTIGIANALE (tipo) ALTRO (indicare) Nel locale all insegna, sito in Comacchio, località, Via/Piazza n., di cui all autorizzazione/denuncia di inizio attività prot. /codice univoco identificativo n. del - 2 -

3 DENUNCIA In relazione al combinato disposto di cui agli articoli 86 e 110 del T.U.L.P.S., approvato con Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 e successive modifiche ed integrazioni, nonché ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modifiche ed integrazioni, l installazione nell esercizio sopraindicato, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità, nonché di ogni altro gioco lecito, nel seguente numero: (barrare ciò che interessa) Apparecchi e congegni di cui all articolo 110 del T.U.L.P.S. n. apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. (nota: trattasi di apparecchi la cui installazione è consentita entro il numero massimo da determinarsi ai sensi dell art. 2 del Decreto 27 ottobre 2003) n. apparecchi di cui all'art. 110 comma 7, lettera a) del T.U.L.P.S. n. apparecchi di cui all art. 110 comma 7, lettera c) del T.U.L.P.S. Apparecchi e congegni di cui all articolo 86 del T.U.L.P.S. ( per i quali non è necessario il nulla osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato) n. biliardi e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo (AM1); n. elettrogrammofoni e apparecchi similari attivabili a moneta o gettone (AM2); n. apparecchi meccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: calcio balilla, carambola, bigliardini e apparecchi similari (AM3); n. apparecchi elettromeccanici attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: flipper, gioco al gettone azionato da ruspe, gioco elettronico dei dardi e apparecchi similari (AM4); n. apparecchi meccanici e/o elettromeccanici per bambini attivabili a moneta o gettone, ovvero affittati a tempo: congegno a vibrazione tipo Kiddies Rides e apparecchi similari (AM5); - 3 -

4 Altri giochi leciti di cui all articolo 86 del T.U.L.P.S. n. gioco alle carte; altri giochi non compresi fra quelli precedenti (da dichiarare di seguito): RICHIEDE CONTESTUALMENTE IL RILASCIO DELLA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI CHE DOVRÀ ESSERE OBBLIGATORIAMENTE ESPOSTA ALL INTERNO DELL ESERCIZIO. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti. (compilare l opzione che interessa) Solo per le imprese individuali IL SOTTOSCRITTO DICHIARA Di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 92, 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n Che non sussistono nei propri confronti, cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs. 159/2011 (antimafia). Solo per le società Di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 12, 92, 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D n Che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della società di cui meglio in epigrafe e di cui è legale rappresentante, cause di divieto, decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.lgs. 159/2011 (antimafia) Nota: compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate dagli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136, allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soci relativi

5 DICHIARA ALTRESI Di essere a conoscenza di quanto previsto dalla vigente normativa in merito all attività di installazione e gestione degli apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici per il gioco lecito; Che i giochi sono omologati e conformi alle prescrizioni della vigente normativa e che per ciascuno di essi è stato rilasciato il nulla-osta di cui all art. 14 bis comma 1 del D.P.R. n. 640/72 e successive modificazioni e sono state assolte le relative imposte; Che ai giochi installati corrisponde una delle modalità di vincita previste dall art. 110 T.U.L.P.S. e successive modifiche; Che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all art. 110 comma 1 del T.U.L.P.S. ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio. Di essere a conoscenza del divieto di utilizzo ai minori di 18 anni degli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. (L. 289/02) Di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi o degli apparecchi per gioco lecito dovrà presentare una nuova denuncia che sostituisca le precedenti e ricomprenda tutti i giochi installati o praticati nell esercizio. data Firma Ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445 del , la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità via fax, tramite incaricato o tramite posta. Informativa ai sensi dell art. 10 della Legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. ALLEGA attestazione pagamento bollo virtuale sul conto corrente postale n intestato a COMUNE DI COMACCHIO-TESORERIA, causale SUAP BOLLO VIRTUALE - AUTORIZZAZIONE AGENZIA DELLE ENTRATE N. 2011/ copia del documento di identità, in corso di validità (in applicazione al DPR. 445/00 art. 38) del denunciante titolare di pubblico esercizio; copia dei nulla-osta dei Monopoli di Stato o in via temporanea, copia della denuncia degli apparecchi elettronici e del versamento presentati all Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato. Dichiarazione sostitutiva di atto notorio del proprietario o gestore degli apparecchi, attestante la conformità degli stessi, da attivare nell esercizio in argomento; copia del documento di identità, in corso di validità (in applicazione al DPR. 445/00 art. 38) del proprietario o gestore degli apparecchi; - 5 -