Al Sig. Sindaco del Comune di Ferrara

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1 Da presentarsi in duplice esemplare Al Sig. Sindaco del Comune di Ferrara Oggetto: SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' DI PRODUZIONE, IMPORTAZIONE, DISTRIBUZONE, GESTIONE, ANCHE INDIRETTA, di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici, elettronici da trattenimento. Il/La sottoscritto/a nato/a.. il.. nazionalità.. sesso M F C.F.: residente a. via/piazza n Tel. N../ In qualità di legale rappresentante della Società:. C.F.: con sede legale a.. via/piazza n Ai sensi dell'art. 86 del T.U.L.P.S. 18 GIUGNO 1931 N. 773, R.D. 6 maggio 1940 n Che dalla data di protocollo della presente, avrà inizio l'attività di: (*) ubicata in, via/piazza n. dei seguenti apparecchi/congegni/giochi: (*) indicare l'indirizzo del deposito o magazzino dove sono tenuti gli apparecchi.

2 1. Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all art. 110 c.6 del T.U.L.P.S N. apparecchi (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all art. 110 c.6 del T.U.L.P.S.) 2. Apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110 c.7 lett. a) del T.U.L.P.S. N. apparecchi (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all art.110 c.7 lett. a) del T.U.L.P.S.). 3. Apparecchi o congegni per il gioco lecito di cui all art. 110 c.7 lett. c) del T.U.L.P.S. N. apparecchi (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all art. 110 c.7 lett. c) del T.U.L.P.S.). 4. GIOCHI LECITI di cui all art. 86 c.1 del T.UL.P.S. R.D. 773/31 per i quali non occorre il Nulla Osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato: APPARECCHI MECCANICI O ELETTROMECCANICI (es. bigliardi ed apparecchi similari, flipper, bigliardini, calciobalilla, attrazioni per bambini con congegno a vibrazione attivabili a moneta o gettone) N apparecchi (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all art. 86 c. 1 del T.U.L.P.S.). Note aggiuntive a tal fine ai sensi del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera: di non avere riportato condanne penali di cui agli art.11 e 92 del T.U.L.P.S. R.D n.773 e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia);(*) di avere la disponibilità del locale con destinazione d uso idonea da adibire all attività, in qualità di: proprietario; affittuario; altro

3 che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto della presente, sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS (R.D. 773/31) e che per gli stessi è stato rilasciato, (ove necessario) il nulla osta e sono state assolte le relative imposte. Ferrara,.. Il Dichiarante (*) - In caso di società compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate all art.2 del D.P.R. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci: per S.p.A., S.a.s., S.a.p.A., S.r.l.: tutti i legali rappresentanti), allegando copia del documento di riconoscimento in corso di validità dei soci relativi. ATTENZIONE: Quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell'istanza, occorre allegare, all'istanza medesima copia fotostatica di un valido documento d'identità del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell'art. 13 D.L. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Responsabile del procedimento: Nanni D.ssa Nilla Informazioni telefoniche: Tel. 0532/ Apertura Pubblico: Lunedì - Martedì - Venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00

4 ALLEGATO A ZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. F Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 11 e 12 del R.D. 18/06/1931, n che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia) Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega in applicazione del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. F Ferrara, Firma Informativa ai sensi dell'art. 13 del d. leg.vo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 ALLEGATO B ZIONE DI ACCETTAZIONE DELL'INCARICO DI RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a il residente a via/piazza n Codice Fiscale ACCETTA di rappresentare il/la Sig./Sig.a Nato/a a ( ) il Nella conduzione della Agenzia d'affari per ALLEGATO B Sita in, Via n. Telefono ZIONE /. DI ACCETTAZIONE DELL'INCARICO DI RAPPRESENTANTE D I C H I A R A di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista nell'art. 11 e 12 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/6/1931, n. 773, e cioè: di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo e di non aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto o estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, o a chi non può provare la sua buona condotta; che non risultano in atto divieti o decadenze nei propri confronti e a carico dell impresa ai sensi del D.Lgs n.159/2011 (codice antimafia) Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 (L) D.P.R. 28/12/2000, n Allega, in applicazione del D.P.R. 28/12/2000 art. 38 (L-R), copia completa del proprio documento di riconoscimento. Ferrara, Il dichiarante Informativa ai sensi dell'art. 13 del d. leg.vo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.