Licenze di pubblica sicurezza soggette a S.C.I.A. per attività complementari in un Pubblico Esercizio L.122/2010

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1 SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE Comune di Lomazzo SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO PROTOCOLLO P.zza A. Volta, LOMAZZO (CO) Licenze di pubblica sicurezza soggette a S.C.I.A. per attività complementari in un Pubblico Esercizio L.122/2010 S.C.I.A. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento S.C.I.A. giochi leciti Sezione A: Informazioni sul richiedente Il/La sottoscritto/a: Cognome: Nome codice fiscale Nato/a il / / a Prov. residente in Via/piazza n documento d'identificazione (obbligatorio) n rilasciato da in data indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni recapito telefonico (obbligatorio) in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Partita IVA con sede nel Comune di Provincia via/piazza n. C.A.P tel n. di iscrizione al Registro delle Imprese CCIAA di Legale rappresentante della società Codice fiscale Partita IVA Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia via/piazza n. C.A.P tel n. di iscrizione al Registro delle Imprese CCIAA di Pagina 1 di 10

2 Sezione B: Esercente di attività di: Esercente l attività di: pubblico esercizio con attività prevalente di : Bar Ristorante Superficie di somministrazione: mq circolo privato: con bar senza ristorazione con ristorazione Superficie di somministrazione: mq sala giochi con apparecchi da gioco presenti nell esercizio di n complessivo di Superficie del locale pari a mq alberghi o altra impresa turistica: n di camere agenzia di raccolta ippico sportive: superficie del locale pari a mq esercizio di raccolta scommesse su incarico di concessionari di giochi (es. tabaccherie) superficie del locale pari a mq stabilimento balneare : superficie della concessione demaniale mq esercizio commerciale attività artigianale Compilando le relative sezioni: C D S.C.I.A. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento S.C.I.A. giochi leciti Pagina 2 di 10

3 Sezione C: S.C.I.A. apparecchi e congegni automatici, semiautomatici, elettronici da trattenimento (artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S., Decreto Interdirettoriale del Ministero dell Economia e Finanze e del Ministero dell Interno del 27/10/2003) Ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni e dell art. 86, commi 1 e 3 del T.U.L.P.S.. Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 A TAL FINE SEGNALA di installare per la prima volta (fornire una descrizione aggiornata, alla data di presentazione, dei giochi leciti esercitati e degli apparecchi da gioco installati nei locali) di SOSTITUIRE o ANNULARE: La precedente denuncia presentata per giochi leciti e/o apparecchi da gioco prot. n. del La precedente autorizzazione rilasciata per giochi leciti e/o apparecchi da gioco prot. n. del Di effettuare tali giochi all'interno del locale sito nel Comune di Via/piazza n. denominto ; Esercizio di N. APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONOCI DA TRATTERNIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S. (apparecchi con le seguenti caratteristiche: si attivano solo con monete metalliche, gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non può superare i 50 centesimi di euro, la durata della partita è compresa tra 7 e 13 secondi, le vincite in denaro possono avere un valore non superiore a 50 euro, erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche, non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali e il loro uso è vietato ai minori di 18 anni) Aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: NN E per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: Esercizio di N. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO ELETTROMECCANICI PRIVI DI MONITOR di cui all art. 110 comma 7, lett. a) del T.U.L.P.S.(apparecchi con le seguenti caratteristiche: con essi il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, sono attivabili solo con monete metalliche, il costo della partita non può superare un euro, distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della prtita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, il cui valore non può essere superiore a 20 euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali) Aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: NN E per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: Pagina 3 di 10

4 Esercizio di N. APPARECCHI E CONGENI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONOCI DA TRATTENIMENTO O DA GIOCO DI ABILITA di cui all art. 110 comma 7, lett. b) del T.U.L.P.S. (apparecchi on le seguenti caratteristiche: gli elementi di abilità/trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, si attivano solo con monete metalliche di valore non superiore per ciascuna partita a 50 centesimi di euro, non possono consentire il prolungamento o la ripetizione della partita né erogare alcun tipo di premio, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali) Aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: NN E per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: Esercizio di N. APPARECCHI E CONGEGNI PER IL GIOCO LECITO di cui all art. 110 comma 7, lett. c) del T.U.L.P.S. (apparecchi on le seguenti caratteristiche: basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, non distribuiscono premi, la durata della partita può variare in relazione all0 abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro, non possono riprodurre il gioco del poker ovvero le sue regole fondamentali) Aventi i seguenti codici identificativi dell apparecchio: NN E per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato rispettivamente i seguenti nulla osta: apparecchi meccanici - bigliardi, calcetti, freccette - o elettromeccanici -flipper- (esenti da nulla osta A.A.M.S., come da Circolare n.2/coa/dg/2003 e del Decreto di A.A.M.S. del 07/08/2003)) descrizione del tipo: SEGNALA INOLTRE che i seguenti apparecchi, già installati nell esercizio in premessa, sono stati rimossi: n. apparecchio meccanico o elettromeccanico n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. che pertanto, attualmente, nell esercizio sono installati: n. apparecchi meccanici o elettromeccanici n. apparecchi art.110 comma 7 lett.a) T.U.L.P.S. n. apparecchi art.110 comma 7 lett.b) T.U.L.P.S. n. apparecchi art.110 comma 7 lett.c) T.U.L.P.S. n. apparecchi art.110 comma 6 T.U.L.P.S. di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.S.L.P. (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; Pagina 4 di 10

5 che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 Maggio 1965 n. 575 e successive modificazioni (antimafia); che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S. (R.D. n. 773/31) e dell art. 38 della legge n. 388/00 e successive modifiche e dei Decreti Ministero dell economia e delle finanze 11 Marzo 2003 e 10 Aprile 2003; che dal 1 maggio 2004 gli apparecchi di cui all art. 110, comma 7, lettera b), del T.U.L.P.S. installati nell esercizio non consentono più il prolungamento o la ripartizione della partita e che sono stati convertiti in apparecchi per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 6 o 7 lettere a) e c) del T.U.L.P.S. ovvero che, se non convertiti, saranno rimossi dal locale entro il 31 Maggio 2004; che dal 1 maggio 2004 gli apparecchi installati nell esercizio non riproducono il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali; che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all0 art. 38 della legge n. 388/00 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza; che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell art. 14-bis, comma 1 del D.P.R. 640/72 e successive modifiche; che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi di cui alla presente S.C.I.A. è esposta, in luogo visibile, la tabella dei giochi vidimata dal Comune; di rispettare quanto disposto dal decreto interdirettoriale 27 ottobre 2003 (G.U. n. 255 del 3/11/2003) recante determinazione del numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art 110 c. 6 e 7 lett. b) che possono essere installati presso esercizi pubblici sia per quanto riguarda il numero degli apparecchi installati sia per le modalità di installazione; di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito dovrà presentare una nuova S.C.I.A. che sostituisce la presente segnalazione. Allego: copia del documento d identità del denunciante titolare del pubblico esercizio; fotocopia del Nulla Osta di distribuzione, fotocopia del Nulla Osta per la messa in esercizio e delle schede esplicative degli apparecchi. Data Firma Normativa di riferimento 110 Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza e smi Decreto Dirett. 27 ottobre 2003, art 2 e 3 La legge n. 289/02 (legge finanziaria 2003) e successivi provvedimenti normativi hanno modificato sostanzialmente la disciplina che regola l installazione dei video-giochi nei pubblici esercizi: Pagina 5 di 10

6 Sezione D: S.C.I.A. giochi leciti (artt.86,comma 1e 110 T.U.L.P.S.) Ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni e dell art. 86, commi 1 e 3 del T.U.L.P.S.. Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 Di effettuare tali giochi all'interno del locale di somministrazione sito nel Comune di Via/piazza n. denominato ; di essere in possesso dell autorizzazione di pubblico esercizio nr. rilasciata in data ; Di essere a conoscenza dell obbligo di esporre nel locale la Tabella dei giochi proibiti. SEGNALA DI INIZIARE L ATTIVITA Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge 241/1990, nei locali di cui sopra, di: Giochi alle carte; Biliardi a stecca o simili n. ; Giochi di società (scacchi e simili); Calcio balilla o calcio Italia n. ; altro(specificare) Data Firma Pagina 6 di 10

7 Il sottoscritto dichiara inoltre Di essere titolare di regolare permesso di soggiorno nr. rilasciato dalla Questura di in data Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 del T.U.L.P.S.; Di non aver riportato condanne ai sensi dell art. 92 del T.U.L.P.S.; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui all'art.2 del D.P.R. n.252/1998, compilando il successivo Sezione E); Di rispettare, relativamente al locale, agli apparecchi e nell'esercizio dell attività, la normativa specifica in vigore; Di avvalersi, per l'esercizio dell'attività, di un rappresentante, ai sensi dell'art.8, 2 comma del T.U.L.P.S. (in tal caso il rappresentante designato dovrà compilare l'allegato 2). Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. Pagina 7 di 10

8 Sezione E: Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 d.p.r. 252 del da allegare solo per la società o enti Nel caso di SOCIETA, la dichiarazione per l accertamento antimafia va fatta e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Provincia Residenza: Comune Provincia Via n. C.A.P. legale rappresentante della società designato delegato dal legale rappresentante Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Provincia Residenza: Comune Provincia Via n. C.A.P. legale rappresentante della società designato delegato dal legale rappresentante Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Pagina 8 di 10

9 Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Provincia Residenza: Comune Provincia Via n. C.A.P. legale rappresentante della società designato delegato dal legale rappresentante Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Comune Provincia Residenza: Comune Provincia Via n. C.A.P. legale rappresentante della società designato delegato dal legale rappresentante Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Pagina 9 di 10

10 Sezione F: Modulo da utilizzare per l accettazione di nomina di rappresentante l sottoscritt nato a (Prov. /Nazione ) il residente in Via/P.za n C.F. cittadinanza (in caso di cittadino straniero): di accettare la nomina di rappresentante nell attività di posta in, Via/P.zza n consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 INOLTRE di essere in possesso di: (barrare la voce che interessa) permesso di soggiorno carta di soggiorno n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa"., Il Dichiarante (firma leggibile) Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. Pagina 10 di 10