MANIFESTAZIONI TEMPORANEE DI PUBBLICO SPETTACOLO O TRATTENIMENTO

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1 COMUNE CARONNO VARESINO Servizio Polizia Locale Piazza Mazzini Caronno Varesino (Va) Tel. 0331/ Fax 0331/ Sito internet: P.E.C.: comune.caronnovaresino@pec.regione.lombardia.it MANIFESTAZIONI TEMPORANEE DI PUBBLICO SPETTACOLO O TRATTENIMENTO (CHE SI SVOLGONO OLTRE LE ORE DEL GIORNO DI INIZIO E CON UNA CAPIENZA INFERIORE O PARI A 200 PERSONE) DOMANDA DI RILASCIO LICENZA TEMPORANEA AL COMUNE DI CARONNO VARESINO (VA) I. Sottoscritt Cognome. Nome. C.F. Data di nascita.. cittadinanza.sesso: M F Luogo di nascita: Stato.. Provincia.Comune.. Residenza: Provincia. Comune.. Via/Piazza.tel... o in qualità di titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di.. Provincia. Via/Piazza.n...C.A.P. Indirizzo Tel.. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA o in qualità di legale rappresentante della società/associazione: C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P. IVA (solo se diversa dal C.F.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza n. C.A.P... Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ; n. REA Indirizzo . Tel..

2 CHIEDE LA LICENZA TEMPORANEA PER SPETTACOLI O TRATTENIMENTI CHE SI SVOLGONO OLTRE LE ORE 24 DEL GIORNO DI INIZIO E CON UNA CAPIENZA INFERIORE O PARI A 200 PERSONE IL/LA SOTTOSCRITTO/A consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A: sotto la propria responsabilità, ai sensi dell art. 47 del D.P.R. N. 445/2000 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del decreto legislativo 159/2011 (antimafia); di essere esente da qualsiasi causa ostativa prevista nell'art.11 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773 e cioè: - di non avere riportate condanne a pene restrittive della libertà personale superiore ai tre anni per delitto colposo ovvero, nel caso, di aver ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale o di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina o estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, o a chi non può provare la sua buona condotta"; di avere la capacità di obbligarsi ai sensi dell'art. 131 del T.U.L.P.S. di essere a conoscenza della legge n. 633 e s.m.i. In materia di tutela del diritto d'autore (SIAE) nonché della normativa in materia di assicurazione generale obbligatoria per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS) che, per quanto riguarda l'inquinamento acustico, provvede a richiedere con atto separato l'autorizzazione in deroga ai limiti del D.P.C.M e s.m.i. (se l intrattenimento va oltre le ore 22.00) che si impegna a rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia ed, in particolare, a non superare i limiti stabiliti dal D.P.C.M. 14/11/1997 e s.m.i.

3 di essere a conoscenza che ai fini dell'agibilità delle strutture/locali (art.80 TULPS), ai sensi dell'art. 141 del R.D. n. 635/1940 per una capienza massima di 200 persone, dovrà presentare prima dell'inizio della manifestazione, la relazione tecnica a firma di un professionista abilitato attestante la rispondenza del locale o dell'impianto alle regole tecniche vigenti in particolare la seguente documentazione: dichiarazione di conformità (al DM n. 37/2008) degli impianti elettrici installati rilasciata dall'impresa installatrice; dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite a firma di tecnico abilitato; certificato di collaudo dell'impianto elettrico, a firma di tecnico abilitato, attestante la rispondenza dello stesso alla normativa vigente; certificato di collaudo di tutte le strutture di allestimento temporaneo, a firma di tecnico abilitato; di essere a conoscenza delle Linee Guida Ministeriali per i Provvedimenti di Safety e Security da adottare nei processi di Governo e gestione delle Pubbliche Manifestazioni, il cui punteggio finale ha dato esito di rischio BASSO/MEDIO/ELEVATO (barrare le opzioni non corrette) e di aver pertanto adottato le misure previste elencandole nel piano di Impiego allegato alla domanda. di aver provveduto alla registrazione dell evento sul portale GAMES per l assistenza sanitaria che ha previsto le seguenti prescrizioni:

4 CHIEDE ai sensi dell'art. 68 o 69 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18 giugno 1931 n. 773, la licenza temporanea per effettuare il seguente spettacolo o trattenimento pubblico: - denominazione manifestazione: - che si svolgerà in Via/Viale/Piazza:..n... - periodo di svolgimento dal: al: ora inizio evento ora fine evento ; - che la suddetta manifestazione prevede le seguenti attrazioni/ spettacoli: N.B. Ai sensi dell'art. 68, comma 1 e dell'art. 69, comma 1 del TULPS, come modificato dall'art. 7, comma 8 bis della legge n. 112/2013 sono soggetti a licenza esclusivamente gli eventi fino ad un massimo di 200 partecipanti e che si svolgono oltre le 24 ore del giorno di inizio. Pertanto, ai fini della compilazione della presente dichiarazione, la data di fine manifestazione dovrà essere successiva a quella di inizio della stessa.

5 DICHIARA che relativamente alla natura del luogo, la manifestazione si svolgerà in: in area privata in locali DI CUI SI HA LA DISPONIBILITA' A TITOLO DI: proprietà locazione altro (specificare):. in area pubblica per la quale è richiesta contestualmente alla presente la concessione di suolo pubblico in via, viale, piazza, parco : superficie richiesta mq:.. in area pubblica della quale l Ente pubblico richiedente è proprietario/ titolare in via, viale, piazza, parco : superficie richiesta mq:.. che per l'assistenza medica ed il servizio incendi: l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da (specificare):.. per la prevenzione incendi il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili: Cognome.. Nome C.F. Carica posseduta nato/a a. il residente a. in via n gli operatori di sicurezza dovranno avere frequentato il corso di formazione a rischio d incendio Elevato e conseguito l attestato di idoneità tecnica di cui all art. 3 della legge 8 Novembre 1996, n. 609 relativamente alla prevenzione incendi dichiara di: o presentare la documentazione relativa alla prevenzione incendi contestualmente alla presente; o essere in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi prot. n. n fascicolo del. Rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di.... con scadenza ; o essere in possesso della valutazione di conformità del progetto rilasciata dal Comando Provinciale die Vigili del Fuoco di in data.; o che l attività esercitata non ricade in quelle previste dall Allegato I del D.P.R. 151/2011 (vedi allegato in calce alla presente modulistica); o impegnarsi a presentare la SCIA per la prevenzione di incendi prima del collaudo; o di aver presentato SCIA per la prevenzione di incendi acquisita agli atti prot. data o ulteriori dichiarazioni: ; Dichiarazioni sul possesso dei requisiti morali e antimafia delle altre persone coinvolte nel procedimento: o consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75, del medesimo decreto; o consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione di inizio attività, dichiara o

6 attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell art. 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; D I C H I A R A ai sensi dell art. 47 del D.P.R. N. 445/2000 di aver preso visione dell'art. 85 del D.L.vo 159/2011 (riportato in coda al presente modulo) ed in relazione ai soggetti elencati nel medesimo art. 85 (soci, amministratori, componenti il collegio sindacale ecc.) nonché a tutte le altre persone coinvolte nel procedimento (preposto, ecc.) che vengono di seguito identificate: che sono in possesso dei requisiti morali di cui agli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S.; che non sussistono nei loro confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.L.vo n 159 del (antimafia); Di aver preso visione dell informativa prevista ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. n.196/2003(**) Firma data. ALLEGA: o Copia del documento di identità; o Copia del permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); o Documentazione tecnica di seguito elencata:

7 (**) Il trattamento dei dati personali è effettuato dal Comune, anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalla normativa in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. I dati sono oggetto di comunicazione ad altre amministrazioni pubbliche per eventuali altre finalità di legge, oltre ai soggetti aventi diritto di cui all art.22 della L.7/8/1990, n.241. Gli interessati godono dei diritti previsti dall art.7 del citato D. L.gs. n.196/2003.titolare del trattamento è il comune di Caronno Varesino, mentre il responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio SUAP D.ssa Roberta Pedrotti.