Il Sottoscritto Cognome e Nome

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1 COMUNE DI GALLIATE Provincia di Novara Piazza Martiri della Libertà n c.a.p p. iva SETTORE PROGRAMMAZIONE TERRITORIALE Sportello Unico Attività Produttive sp.unico@comune.galliate.no.it PEC: galliate@cert.ruparpiemonte.it Tel. : SCIA Segnalazione certificata di inizio attività ai sensi dell art. 19 della legge 241/90 e s.m.i. INSTALLAZIONE DI APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI E/O DI ALTRI GIOCHI LECITI, IN ESERCIZI COMMERCIALI O PUBBLICI DIVERSI DA QUELLI GIÀ IN POSSESSO DI ALTRE LICENZE di cui al primo o secondo comma dell art. 86 T.U.L.P.S. o di cui all articolo 88 T.U.L.P.S. DATI DEL TITOLARE PROT. N. DEL Il Sottoscritto Cognome e Nome Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA Codice fiscale Nato a prov. stato Nato il / / Residente in prov. stato Indirizzo n. C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA In qualità di Della ditta/ Società Codice fiscale/ p. IVA iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. Con sede in prov. indirizzo C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare COM_GIOCHI_ESERCIZI_DIVERSI.doc - Aggiornamento del 08/10/2015 Pag. 1 di 5

2 PREMESSO - di essere titolare di autorizzazione amministrativa/dia/scia n. rilasciata in data / / da Relativamente all'esercizio di: _ Rivendita tabacchi _ Vendita al dettaglio _ Rivendita di quotidiani e periodici ubicato in Galliate, via/corso/piazza n. DATI CATASTALI DEI LOCALI : PROPRIETARIO LOCALI C.F. Disponibilità dei locali a titolo di SEGNALA ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della Legge n. 241/1990, Dalla data di ricevuta della PEC Dalla data del / / successiva alla ricevuta della PEC, DI INSTALLARE ALL INTERNO DEI SUDDETTI LOCALI I SEGUENTI GIOCHI di cui all art. 86, comma 1 e comma 3 lettera c del T.U.LL.P.S. all art. 110, comma 6 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei _ NEW SLOT o SLOT MACHINE all art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei _ Giochi a gettone azionati da ruspe all art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall Amministrazione Autonoma dei _ Flipper _ Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette) L esercizio di altri giochi leciti di cui all art. 86, comma 1 del TULPS _ Jukebox _ Kiddie Rides _ Biliardo _ Biliardini, Carambola o similari _ Calciobalilla _ Tennis tavolo (ping pong) _ Giochi da tavolo: carte, giocni di società, scacchi, dama, ecc. COM_GIOCHI_ESERCIZI_DIVERSI.doc - Aggiornamento del 08/10/2015 Pag. 2 di 5

3 DICHIARA - CHE LA SUPERFICIE DI VENDITA DELL' ESERCIZIO E di mq. - CHE LA SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL'ESERCIZIO (compresa la superficie adibita ad altri usi) mq. _ che i locali occupati rispettano i requisiti igienico-sanitari e di sicurezza previsti dalle vigenti disposizioni in materia, hanno destinazione d uso commerciale come da ultima pratica edilizia approvata, a seguito della quale è stato rilasciato certificato di agibilità in data / / - di impegnarsi ad adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienicosanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi; - di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente; - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del D. Lgs. 59/2010 e s.m.i. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 67 del DLgs 6 settembre 2011 n.159 e successive modifiche e integrazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli articoli 11 e 92 del TULLPS; - di non avere in corso provvedimenti di sospensione, o revoca dell autorizzazione suddetta; - di aver provveduto ad applicare, sugli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 lettera a) del T.U.L.P.S., le formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica dei giochi con vincite in denaro e di esporre il materiale informativo previsti dall art. 7 comma 5 del D.L. 158/2012 convertito in legge 8 novembre 2012, n _ che, ai sensi dell art.116 del "Regolamento per l esecuzione del TULPS", nomina il Sig./la Sig.ra (che compila per accettazione l Allegato B), inquadrandolo secondo le normative di legge e nel rispetto del CCNL di categoria, in qualità di proprio rappresentante. - di essere consapevole che in caso di più esercizi ubicati in sedi diverse ed intestati al medesimo soggetto, occorre la nomina di almeno un rappresentante diverso per ogni esercizio; - di essere consapevole che lo svolgimento dell attività avviene in modo conforme alle seguenti prescrizioni: 1. la presente segnalazione ed il documento attestante la consegna o l invio all Ufficio Licenze, devono essere tenute a disposizione degli agenti ed ufficiali di pubblica sicurezza; 2. ogni variazione al numero dei giochi installati deve essere comunicata al SUAP; 3. è fatto obbligo di esporre la tabella dei giochi vietati; 4. è fatto obbligo agli esercenti di non consentire l accesso ai giochi ai minori degli anni 16 fino alle ore 13.00, nei giorni in cui vengono tenute lezioni scolastiche; 5. è vietato l'utilizzo degli apparecchi e dei congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità ai minori di 16 anni; 6. l utilizzo degli apparecchi e dei congegni di cui all art. 110 comma 6 è vietato ai minori di anni 18; 7. su ogni apparecchio automatico da gioco deve essere apposto il nulla osta per la messa in esercizio (in originale) e quello di distribuzione (in copia conforme); 8. sugli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 lettera a) del T.U.L.P.S., devono essere applicate le formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica dei giochi con vincite in denaro e deve essere esposto il materiale informativo previsti dall art. 7 comma 5 del D.L. 158/2012 convertito in legge 8 novembre 2012 n. 189; 9. relativamente agli apparecchi di cui all'art. 110, comma 6, del T.U.L.P.S., costituisce condizione imprescindibile per l'installazione degli apparecchi, ai fini della raccolta di gioco, la dotazione, presso l'esercizio od il locale, di punti di accesso alla rete telematica di cui all'art. 14-bis del decreto del Presidente della Repubblica 26 ottobre 1972, n. 640 e successive modificazioni ed integrazioni; 10. i punti di accesso di cui al comma 4 sono predisposti secondo le disposizioni tecniche definite da AAMS e con modalità tali da garantire: a. la continuità del collegamento tra apparecchio e rete telematica; b. il rispetto delle prescrizioni definite dalle disposizioni in materia di sicurezza degli impianti e delle tecnologie elettroniche; c. la protezione fisica degli apparati per evitare manomissioni, danneggiamenti ovvero il verificarsi di condizioni che possano comprometterne il corretto funzionamento. COM_GIOCHI_ESERCIZI_DIVERSI.doc - Aggiornamento del 08/10/2015 Pag. 3 di 5

4 11. in nessun caso è consentita l'installazione di apparecchi per la raccolta di gioco all'esterno dei locali o delle aree oggetto di autorizzazione - che l esercizio dei suddetti giochi leciti non comporta il superamento dei limiti di emissione del rumore del vigente Regolamento di attuazione del Piano di Classificazione Acustica del Territorio comunale, approvato con delibera di C.C. n. 22 del 21/04/ di impegnarsi a comunicare eventuali modifiche significative in materia di rumore. - di essere consapevole che in tutti i casi in cui le attività comportino emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal Regolamento di attuazione del Piano di Classificazione Acustica del Territorio comunale, è fatto obbligo di presentare la documentazione di cui all art. 4 del citato regolamento, predisposta da un tecnico competente in acustica. - di aver letto l informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo ALLEGA - attestazione pagamento diritti di istruttoria SUAP di stabiliti con Deliberazione di Consiglio Comunale n.21 in data 18/04/2002 secondo le modalità indicate nell avviso disponibile alla pagina SUAP del sito comunale all indirizzo - Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono _ per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura almeno 60 giorni prima della data di scadenza del permesso; _ per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del D. Lgs , n. 30. _ dichiarazione del rappresentante ALLEGATO B _ dichiarazioni di altre persone (indicate all art. 2 del DPR n. 252/1998) (in caso di società) ALLEGATO C _ delega alla sottoscrizione digitale e presentazione telematica della stessa (da parte di tutti coloro che appongono la propria firma autografa sul modulo, qualora la sottoscrizione digitale e la presentazione telematica non fosse fatta direttamente dagli interessati) (per le società) ALLEGATO E Data e luogo Il Dichiarante INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D. Lgs. N. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del DPR n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D. Lgs. N. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP. Titolare: SUAP di Galliate. COM_GIOCHI_ESERCIZI_DIVERSI.doc - Aggiornamento del 08/10/2015 Pag. 4 di 5

5 Il Sottoscritto ALLEGATO B Cognome e Nome Consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA Codice fiscale Nato a prov. stato Nato il / / Residente in prov. stato Indirizzo n. C.A.P. PEC/posta Elettronica Telefoni fisso/ Cellulare In qualità di Rappresentante di accettare l'incarico di Rappresentante ai fini dell attività di trattenimenti art. 68 TULLPS: Della ditta/ Società Codice fiscale/ p. IVA Con sede in prov. indirizzo C.A.P. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 67 del DLgs 6 settembre 2011 n.159 e successive modifiche e integrazioni; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli articoli 11 e 92 del TULLPS; ALLEGA - Copia di un documento di identità in corso di validità di tutti coloro che sottoscrivono; _ per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura almeno 60 giorni prima della data di scadenza del permesso; _ per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del D. Lgs , n. 30. Data e luogo Firma COM_GIOCHI_ESERCIZI_DIVERSI.doc - Aggiornamento del 08/10/2015 Pag. 5 di 5