Mod.Alberghi. Data di.nasciata cittadinanza sesso M F. Luogo di nascita Prov- Stato. Residente Prov VIA n

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1 Timbro ufficiale (spazio riservato all ufficio) BOLLO Mod.Alberghi AL COMUNE DI PESARO Servizio Attività Economiche Sportello Informa & Servizi Via Mamiani n PESARO OGGETTO: DOMANDA PER APERTURA STRUTTURA RICETTIVA. Il sottoscritto Cognome nome Data di.nasciata cittadinanza sesso M F Luogo di nascita Prov- Stato Residente Prov VIA n Codice Fiscale quale rappresentante legale della Società...con sede in...via...n...p.iva... N d iscrizione al registro Imprese della C.C.I.A.A. di Tel cell. C H I E D E il rilascio della licenza per ( vedi nota 1) in Via / Piazza n. denominata Composta da n camere - da n posti letto da n letti aggiuntivi.

2 L attività prevede: la somministrazione di alimenti e bevande alle sole persone alloggiate superficie di somministrazione mq: ; (allegare DIA DIFFERITA presentata all ASUR) non prevede la somministrazione di alimenti e bevande alle sole persone alloggiate. DICHIARA CHE (art. 46 e art. 47 del D.P.R , n 445) Barrare la voce che interessa nel modo seguente (x): di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività ( artt e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D , n. 773); che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 dalle legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); che nei confronti dei soci o persone munite di poteri di rappresentanza o di amministrazione della Società non sussistono cause di divieto, di decadenza o sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n.575, come successivamente integrata e modificata. Che la denominazione della struttura è ; Di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio, le norme urbanistiche e edilizie, e quelle in materia igienico- sanitarie e di sicurezza; Che l attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande, viene svolta con piena consapevolezza degli obblighi derivanti dalla normativa sull autocontrollo, basato sul sistema HACCP (D.Lgs 155/1997); Che l attività è superiore a 25 posti letto e di essere in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi n del valido fino al rilasciato dal Comando Prov.le Vigili del Fuoco; Dichiarazione del tecnico abilitato- prevenzione incendi per attività non è superiore a 25 posti letto. Di avere la disponibilità dei locali a titolo di (se in affitto allegare atto); Di aver delegato alla gestione il Sig. nato a il / / e residente a Via n. Compilare l allegato A per accettazione Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R , n 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell art. 13 del D.lgs n 196 del Pesaro,. (firma)

3 Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono: SE L ISTANZA E SPEDITA MEZZO POSTA, O PRESENTATA TRAMITE UN INCARICATO, ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE. Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento. (Barrare con una X ) Pesaro lì, L IMPIEGATO ADDETTO - DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1. CONCESSIONE EDILIZIA CON ALLEGATO PLANIMETRIA DEI LOCALI IN SCALA 1:100 CON RIFERIMENTO PER CIASCUN LOCALE A NUMERO POSTI LETTO, ALTEZZA, SUPERFICE FENESTRATA E RAPPORTO ILLUMINANTE; 2. Certificato prevenzione incendio (solo in caso di struttura con oltre 25 posti letto) o dichiarazione del tecnico ; 3. Copia del provvedimento di attribuzione della CLASSIFICAZIONE DEL COMPLESSO RICETTIVO rilasciato dalla Provincia di Pesaro e Urbino (se già in possesso). 4. Contratto di affitto dell immobile o dichiarazione di proprietà; 5. Allegare DIA DIFFERITA presentata all ASUR Dipartimento di Prevenzione per la somministrazione di alimenti e bevande. N.B: PRESENTARE DOMANDA PER LA STRUTTURA RICETTIVA AL FINE DEL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE SANITARIA COMPILANDO IL (Mod. S-4)

4 ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVE ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R n 445 DEL 28/12/2000) Allegato A Il sottoscritto nato a il e residente a in Via n C:F ; accetta la nomina di rappresentante per il quale il Sig. ha inoltrato istanza di attività di nei locali siti in Via n Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R , n 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000). E informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n 196 del 30/06/2003 e DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2 e 4 del D.lgs , n 114; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 dalle legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia); di accettare la nomina di rappresentanza e può contrarre obbligazioni e compiere tutti gli atti relativi all esercizio dell attività di nel locale sito a Pesaro in Via n ; Pesaro, IL DICHIARANTE (firma) Ai sensi dell art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono: SE L ISTANZA E SPEDITA MEZZO POSTA, O PRESENTATA TRAMITE UN INCARICATO, ALLEGARE COPIA FOTOSTATICA DI UN DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL DICHIARANTE. Io sottoscritto attesto che la dichiarazione suestesa è stata resa in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante documento di riconoscimento. (Barrare con una X ) Pesaro lì, L IMPIEGATO -

5 NOTA: 1) Specificazione delle strutture ricettive alberghiere. 1. Sono strutture ricettive alberghiere gli esercizi organizzati per fornire al pubblico, con gestione unitaria, alloggio, con o senza servizio autonomo di cucina ed altri servizi accessori per il soggiorno, compresi eventuali servizi di bar e ristorazione. 2. Le strutture ricettive alberghiere si distinguono in alberghi, residenze turisticoalberghiere e alberghi diffusi. Le strutture ricettive all aria aperta si distinguono villaggi turistici e campeggi. 3. Sono alberghi le strutture ricettive aperte al pubblico a gestione unitaria, che forniscono alloggio, servizi accessori ed eventualmente ristorazione, in camere e suite. 4. Sono residenze turistico-alberghiere le strutture ricettive aperte al pubblico, a gestione unitaria, che forniscono alloggio, servizi accessori ed eventualmente ristorazione, in unità abitative dotate di servizio autonomo di cucina o posto-cottura. 5. Sono alberghi diffusi le strutture ricettive aperte al pubblico, a gestione unitaria, che forniscono alloggio anche in stabili separati, purché ubicati nel centro storico e distanti non oltre cinquecento metri dall'edificio principale in cui sono ubicati i servizi di ricevimento e portineria e gli altri servizi accessori generali, compreso l'eventuale servizio di ristorazione. 6. Sono villaggi turistici gli esercizi ricettivi a gestione unitaria, aperti al pubblico, attrezzati su aree recintate per la sosta ed il soggiorno, in tende, roulottes, unità abitative ed altri allestimenti minimi, di turisti sprovvisti, di norma di mezzi autonomi di pernottamento. 7. Sono campeggi gli esercizi ricettivi aperti al pubblico, a gestione unitaria, allestiti ed attrezzati su aree recintate per la sosta e il soggiorno temporaneo di turisti provvisti, di norma, di tende, caravan, autocaravan o altri mezzi mobili di pernottamento.