Il sottoscritto nato a prov. il di nazionalità residente in prov. Via n. Codice fiscale tel. cell. e.mail pec nella sua qualità di della ditta

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1 COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITÀ AGENZIA DI AFFARI IN GENERE (Articolo n 115 T.U.L.P.S. modificato D.L. n 5/2012 convertito L. 35/2012; articolo n. 163 del Decreto Legislativo n. 112 del 31 marzo 1998; articolo n. 2 del Decreto Presidente Consiglio dei Ministri 12 settembre 2000) Al COMUNE di MONOPOLI Servizio P.S. Amministrava Il sottoscritto nato a prov. il di nazionalità residente in prov. Via n. Codice fiscale tel. cell. e.mail pec nella sua qualità di della ditta sede legale C.F./Partita I.V.A (ditta) Altri contatti: COMUNICA Ai sensi e per gli effetti dell art.13 comma 1 lettera f) D.L. 09/02/2012 n.5 convertito con L. 04/04/2112 n.35, l esercizio di agenzia d affari ai sensi dell art. 115 del TULPS RD n.773/1931, del Regolamento di esecuzione RD n.635/1940, dell articolo n.163 del D.L.vo n.112 del 31 marzo 1998 e dell art. n.2 del D.P.C.M. 12 settembre 2000: Nuova apertura Agenzia d Affari Modifica attività esistente di Agenzia d Affari autorizzato con Licenza n del ovvero avviato con Comunicazione Inizio Attività prot.n del svolta nei locali siti in con la seguente tipologia di attività: (specificare il tipo di agenzia) all'insegna Con la rappresentanza di:(con l eventuale nomina si compila l allegato 1 ) Cognome e nome Ai fini di cui sopra, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del Decreto Presidente Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000), il sottoscritto dichiara che l attività predetta verrà esercitata: nei locali posti a MONOPOLI In n. (dati catastali del locale: Fgl.: ; P.lla: ; Sub.: ) (eventuale) con esposizione in n. (con dati catastali) (eventuale) con deposito in n. (con dati catastali) 1/5

2 di avere la disponibilità dei locali sopra indicati, in quanto (barrare la casella relativa e completare eventualmente con i dati richiesti): di proprietà, assunti in affitto con contratto in data registrato presso l Ufficio del Registro di il al n. che i locali sono conformi alle norme in materia di igiene, urbanistica e di destinazione d uso degli immobili; Inoltre dichiara la sussistenza di tutti i presupposti e i requisiti richiesti della Legge per lo svolgimento della suddetta attività; in particolare: Di non essere a conoscenza dell esistenza nei propri confronti di carichi penali pendenti e non vi sono procedimenti penali in corso a proprio carico; Di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.lgs 59/2010 art.71 e dagli art. 11, 92 e 131 del TULPS approvato con R.D. 18/06/1931 n.773; Di non essere sottoposto a una delle misure di prevenzione di cui all art.67 del d.lgs 159 del 6 settembre 2011 e successive modificazioni ed integrazioni, o nei cui confronti è stata applicata una delle misure previste ovvero di non essere sottoposto a misure di sicurezza o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non essere a conoscenza che nei confronti della società... con sede a... via...di cui il sottoscritto è socio amministratore, sussista alcun provvedimento interdittivo disposto ai sensi del d.lgs 159 del 6 settembre 2011 come successivamente integrato e modificato;... Di essere titolare delle seguenti autorizzazioni di polizia :....; di non svolgere altre attività incompatibili con quella di cui alla presente Il sottoscritto, inoltre, si impegna: a usare un registro delle operazioni compiute, vidimato, sul quale riportare di seguito e senza spazi in bianco: il nome, il cognome, il domicilio e gli estremi del documento di identità del committente, la data e la natura della commissione, il premio pattuito, esatto o dovuto e l esito delle operazioni (art.120 T.U.L.P.S.); a non compiere operazioni o accettare commissioni da persone non munite di documento d identità; a tenere permanentemente affissa nei locali dell agenzia, in modo visibile, la tabella delle operazioni con le relative tariffe; a non compiere operazioni diverse da quelle indicate nella predetta tabella né ricevere compensi maggiori di quelli indicati nella tariffa e comunicare ogni eventuale variazione alla Camera di Commercio di Bari e al Comune di Monopoli ; a conservare copia della documentazione relativa ai servizi prestati con l indicazione dei dati anagrafici delle persone a cui si riferiscono; a comunicare tempestivamente a codesto comune ogni eventuale variazione dei dati riportati sulla presente domanda, soprattutto per quel che concerne la titolarità dell attività, la sede dell attività e la società rappresentata; di comunicare, entro cinque giorni, dell eventuale cessazione dell attività; (per le agenzie pubblicitarie) a non pubblicare inserzioni di prodotti medicinali e di specialità farmaceutiche senza la prescritta autorizzazione prefettizia; (per le agenzie in materia funeraria) a osservare le disposizioni contenute nel vigente regolamento comunale di polizia mortuaria Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente firmato in originale; (nel caso che la firma non venga apposta alla presenza dell addetto dell Ufficio del Comune di Monopoli) Documento comprovante la disponibilità dei locali; 2/5

3 Piantina planimetrica dei locali con dichiarazione certificativa sulla destinazione urbanistica e agibilità dei locali interessati, redatta da un tecnico abilitato iscritto all albo (con indicazione dati catastali); DUE Tabelle delle operazioni con la tariffa dei relativi onorari vidimata dalla CCIAA; Certificato di prevenzione incendi/s.c.i.a. per attività antincendio del Comando Provinciale Vigili del Fuoco, ai sensi del DPR 151/11 (se il locale al chiuso è pari o superiore a 400 mq. e/o se previsto dall allegato del medesimo D.P.R.); Autocertificazione del rappresentante; Registro delle operazioni giornaliere previsto dall art.120 del Testo Unico leggi di P.S. e dall art.219 del Regolamento Tulps, 6 maggio 1940, n. 635, per la vidimazione; visura camerale della C.C.I.A.A. o Dichiarazione sostitutiva iscrizione C.C.I.A.A (necessaria per verifica antimafia) Se trattasi di società: atto costitutivo registrato da dove risultino le cariche sociali; autocertificazione di tutti i soci, con allegata fotocopia documento di identità firmato in originale; Se trattasi di agenzia di spedizione: certificato di iscrizione all albo degli spedizionieri. Distinti saluti, lì IL DICHIARANTE La firma è apposta in mia presenza Per ogni eventuale chiarimento relativo alla presente istanza, si chiede di contattare il Signor/lo studio tecnico: Cognome e nome o denominazione: Telefono; fax; INFORMATIVA EX ART.10 LEGGE 675/1996 (PRIVACY) PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI I dati personali forniti verranno trattati esclusivamente per lo svolgimento di funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. La comunicazione e la diffusione ad Enti pubblici non economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento di funzioni istituzionali. La comunicazione e la diffusione a privati o a Enti pubblici economici è ammessa solo se prevista da norme di legge o di regolamento. Il trattamento dei dati personali verrà effettuato con strumenti manuali, informatici o telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza. La protezione sarà assicurata anche in caso di attivazione di strumenti tecnologicamente più avanzati di quelli attualmente in uso. Il conferimento dei dati in via diretta mediante dichiarazione sostitutiva o indiretta mediante indicazioni della amministrazione presso la quale possono essere acquisiti è da ritenersi obbligatorio. Il rifiuto di rispondere comporterà automaticamente l'impossibilità di dare corso all'istanza avanzata. Potranno essere esercitati i diritti riconosciuti dall'art.13 della Legge 675/96. 3/5

4 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998 (solo per le società) Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. D I C H I A R A : che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 d.lgs 159 del 6 settembre 2011 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono punti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R , n. 445). Data FIRMA DEL DICHIARANTE Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. D I C H I A R A : che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 d.lgs 159 del 6 settembre 2011" (antimafia). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono punti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, D.P.R , n. 445). Data FIRMA DEL DICHIARANTE L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità: 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Modalità di identificazione: IL DIPENDENTE ADDETTO Tipo (*) n. rilasciato da in data FIRMA DEL DICHIARANTE (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc. 4/5

5 ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE (compilare solo in presenza di rappresentante diverso dal titolare) Allegato 1 Il sottoscritto nato a il e residente a Via n C.F.:, accetta la nomina di rappresentante per il quale il Sig. ha inoltrato comunicazione di inizio attività di agenzia d affari posta nei locali siti in Via n Consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art.76 del D.P.R. 28/12/2000, n 445 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R. 445/2000). E informato ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi del d.lgs196/2003 come modificato DICHIARA Contrassegnare la voce che interessa nel modo seguente (x): Di non essere a conoscenza dell esistenza nei propri confronti di carichi penali pendenti e non vi sono procedimenti penali in corso a proprio carico; Di essere in possesso dei requisiti previsti dal D.lgs 59/2010 de dagli art.11, 92 e 131 del TULPS approvato con R.D. 18/06/1931 n.773; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.67 d.lgs 159 del 6 settembre 2011 (antimafia); di accettare la nomina di rappresentanza della Agenzia d affari: di non essere titolare di altra autorizzazione di cui al TULPS n 773/31 (discoteche, alberghi, residenze turistico-alberghiere, stabilimenti balneari, agenzie d affari, sale giochi, piscine pubbliche); di essere titolare di altra autorizzazione di cui al TULPS n 773/31 (discoteche, alberghi, residenze turistico-alberghiere, stabilimenti balneari, agenzie d affari, sale giochi, piscine pubbliche) e di aver già provveduto a nominare un rappresentante ai sensi dell art.93 del TULPS; di non essere rappresentante ai sensi dell art.93 del TULPS in altra attività soggetta al TULPS. Lì, (firma) L'autenticità delle firme è garantita con le seguenti modalità: 1 caso (presentazione diretta) 2 caso (invio per posta, fax o tramite incaricato) Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla. Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento: Modalità di identificazione: IL DIPENDENTE ADDETTO Tipo (*) n. rilasciato da in data FIRMA DEL DICHIARANTE (*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc. 5/5