Comune di Santa Luce Provincia di Pisa Piazza Rimembranza, 13/A Santa Luce Tel: Fax:

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1 I Comune di Santa Luce Provincia di Pisa Piazza Rimembranza, 13/A Santa Luce Tel: Fax: (ARTT. 26 E 27 L.R. 23 MARZO 2000 N. 42) LA PRESENTE DICHIARAZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA IN N. 2 COPIE AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE E SPORTELLO UNICO COMUNE DI SANTA LUCE Il sottoscritto nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DI INIZIARE L ATTIVITÀ DI: ALBERGO RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA DICHIARA (ai sensi dell art. 34 della L.R.T. n. 42\2000) DI SUBENTRARE NELL ATTIVITÀ AVENDO RILEVATO LA STESSA GIÀ AUTORIZZATA CON ATTO DEL / / N. RILASCIATA A PER L ESERCIZIO SITO IN VIA N. A SEGUITO DI ATTO DI: COMPRAVENDITA DONAZIONE AFFITTO DI AZIENDA FUSIONE SUCCESSIONE REINTESTAZIONE A SEGUITO DI CESSAZIONE DEL CONTRATTO DI AFFITTO DI AZIENDA ALTRE CAUSE

2 II E IN TAL CASO, DI NON AVER MODIFICATO I LOCALI PRECEDENTEMENTE AUTORIZZATI, NÉ ALCUNO DEGLI ELEMENTI INDICATI NELL ATTO DI AUTORIZZAZIONE ORIGINARIA. DI TRASFORMARE L ATTIVITÀ DA A _ DI VARIARE L ATTIVITÀ A SEGUITO DI: VARIAZIONE DI RAGIONE SOCIALE DA A A SEGUITO DI ATTO N. DEL / / VARIAZIONE: dei soci amministratori del legale rappresentante COME DA ATTO N. DEL / / DI VARIARE LA CAPACITÀ RICETTIVA DA A A SEGUITO DI DELLA STRUTTURA CON SEDE IN VIA N. ALL INSEGNA CHE PRESSO LA STRUTTURA È ESPOSTA IN MODO BEN VISIBILE ALL ESTERNO L INSEGNA CHE RIPORTA LA DENOMINAZIONE, L INDICAZIONE DELLA TIPOLOGIA E DEL LIVELLO DI CLASSIFICAZIONE DELLA STRUTTURA. (*) ATTENZIONE: La domanda di Autorizzazione\DIA per l installazione delle insegne (senza necessità che risulti definito il relativo procedimento) È CONDIZIONE DI EFFICACIA DELLE DICHIARAZIONI DI INIZIO ATTIVITÀ relative alle tipologie di strutture soggette a tali procedure. Il sottoscritto COMUNICA pertanto di aver presentato: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DIA DI ESSERE ABILITATO ALL INSTALLAZIONE\MANTENIMENTO DELL INSEGNA AI SENSI DELL ATTO N. DEL / / RILASCIATO DA PER L INSTALLAZIONE DELL INSEGNA DI ESERCIZIO RELATIVA ALLA PRESENTE STRUTTURA RICETTIVA. CHE L ATTIVITÀ HA CARATTERE: ANNUALE STAGIONALE: dal / / al / / CHE L INIZIO DELL ATTIVITÀ AVVERRÀ: DALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE DALLA DATA DEL ALBERGO DATI RELATIVI ALLA STRUTTURA RICETTIVA TOTALE CAMERE N. (PER COMPLESSIVI N. POSTI LETTO) DELLE QUALI: n. singole con bagno n. singole senza bagno n. doppie con bagno n. doppie senza bagno n. triple con bagno n. triple senza bagno n. quadruple con bagno n. quadruple senza bagno TOTALE N. UNITÀ ABITATIVE PER COMPLESSIVI N. POSTI LETTO, PARI AL % DELLA CAPACITÀ RICETTIVA COMPLESSIVA DELLA STRUTTURA TOTALE N. DIPENDENZE PER COMPLESSIVI N. POSTI LETTO PER UNA RICETTIVITÀ COMPLESSIVA DELLA STRUTTURA PARI A N. POSTI LETTO RESIDENZA TURISTICO ALBERGHIERA TOTALE N. UNITÀ ABITATIVE PER COMPLESSIVI N. POSTI LETTO TOTALE CAMERE N. DELLE QUALI: n. singole con bagno n. singole senza bagno n. doppie con bagno n. doppie senza bagno n. triple con bagno n. triple senza bagno n. quadruple con bagno n. quadruple senza bagno PARI AL % DELLA CAPACITÀ RICETTIVA COMPLESSIVA DELLA STRUTTURA TOTALE N. DIPENDENZE PER COMPLESSIVI N. POSTI LETTO PER UNA RICETTIVITÀ COMPLESSIVA DELLA STRUTTURA PARI A N. POSTI LETTO

3 III CHE LA DENOMINAZIONE DELLA STRUTTURA RICETTIVA È NEL RISPETTO DELLE CONDIZIONI DI CUI ALL ART. 13 DEL D.P.G.R.N. 18\R DEL CHE LA STRUTTURA RICETTIVA (ALBERGO O RESIDENZA TURISTICO-ALBERGHIERA) ASSUMERÀ LA DENOMINAZIONE DI RESIDENZA D EPOCA IN QUANTO UBICATA IN UN COMPLESSO IMMOBILIARE DI PARTICOLARE PREGIO STORICO- ARCHITETTONICO ASSOGGETTATO AI VINCOLI PREVISTI DEL D.LGS N. 42\2004 (CODICE DEI BENI CULTURALI E DEL PAESAGGIO, AI SENSI DELL ART. 10 DELLA LEGGE N. 137\2002). CLASSIFICAZIONE CHE LA STRUTTURA RICETTIVA È IN POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALLA VIGENTE NORMATIVA REGIONALE PER ESSERE CLASSIFICATA CON IL SEGUENTE NUMERO DI STELLE (*) (*) Per gli ALBERGHI da 1 (una) a 5 (cinque) STELLE Per le RESIDENZE TURISTICO-ALBERGHIERE da 2 (due) a 4 (quattro) STELLE DICHIARA altresì CHE I LOCALI OGGETTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE SONO: Di proprietà del richiedente: (SPECIFICARE GLI ESTREMI DEL TITOLO DI PROPRIETÀ) IN VIRTÙ DEL ROGITO NOTAIO N DEL / / REP. N DEL / / Di proprietà di: COGNOME NOME E NELLA DISPONIBILITÀ DEL RICHIEDENTE IN FORZA DEL CONTRATTO DI ROGITO NOTAIO N DEL / / REP. N DEL / / CHE I LOCALI DESTINATI ALL ATTIVITÀ DI CUI ALLA PRESENTE DICHIARAZIONE RISULTANO IN POSSESSO DEI REQUISITI STRUTTURALI ED IGIENICO-SANITARI PREVISTI DALLA NORMATIVA VIGENTE E SONO CONFORMI ALLE NORME E PRESCRIZIONI IN MATERIA EDILIZIA (riportare gli estremi dell agibilità) CHE LA DESTINAZIONE D USO DEI LOCALI/AREA OGGETTO DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE È CONFORME ALLE NORME URBANISTICHE (indicare la destinazione d uso dei locali) CHE LA STRUTTURA È IN POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL ART. 34-BIS, COMMA 3 DELLA L.R.T. N. 42/2000 E DEL RELATIVO REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE D.P.G.R 18\R DEL 2001 (ARTT E RISPETTIVAMENTE ALLEGATI C E D). CHE GLI IMPIANTI TECNICI PRESENTI NEI LOCALI RISULTANO CONFORMI ALLE PRESCRIZIONI DI CUI ALLA LEGGE. 46/90. CHE NELL ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ RICETTIVA VENGONO FORNITI AGLI OSPITI DELLA STRUTTURA: giornali e riviste pellicole per uso fotografico e per registrazione audiovisiva cartoline e francobolli CHE ALL INTERNO DELLA STRUTTURA VIENE SVOLTA L ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE: Esclusivamente agli alloggiati, agli ospiti delle persone alloggiate e a coloro che sono ospitati nella struttura in occasione di manifestazioni e convegni organizzati:

4 IV in base a precedente atto n. del / / intestato a a seguito di conclusione del relativo endoprocedimento per lo svolgimento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande (notifica ai sensi del Reg. CE n. 852/2004). Al pubblico in quanto: in possesso di autorizzazione\dia n. del / / rilasciata\presentata al\dal sottoscritto, ovvero a\da titolare del pubblico esercizio all insegna avendo attivato specifico endoprocedimento presso l Ufficio Commercio. DI NOMINARE GESTORE DELL ATTIVITÀ (OBBLIGATORIO NEL CASO IN CUI IL TITOLARE DELL ATTIVITÀ NON SIA UNA PERSONA FISICA): COGNOME NOME DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA PROVINCIA CITTADINANZA RESIDENZA: COMUNE DI C.A.P. PROVINCIA VIA N. TEL. CELL. FAX PER ATTIVITÀ CON CAPIENZA SINO A 25 POSTI LETTO, E COMUNQUE PER L ATTIVITÀ DI R.T.A., DI RISPETTARE QUANTO DISPOSTO, IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI DALL ART. 22 DEL D.M ED IN PARTICOLARE: Che le strutture orizzontali e verticali hanno resistenza al fuoco non inferiore a REI 30; Di assicurare, per ogni eventuale caso di emergenza, il sicuro esodo degli occupanti; Di osservare quanto disposto ai punti 11.2, 13, 14, 17, dello stesso decreto. PER ATTIVITÀ CON CAPIENZA SUPERIORE A 25 POSTI LETTO, DI AVER PRESO VISIONE DELLE TABELLE DI CUI AL DPR 26 MAGGIO 1959 N. 689 E DM 16 FEBBRAIO 1982 IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI E QUINDI: Di essere in possesso del Certificato Prevenzione Incendi n. del / / rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco di Livorno; Di aver attivato la procedura per il rilascio del CPI. DI ESSERE A CONOSCENZA CHE OGNI COMUNICAZIONE RELATIVA AI PROCEDIMENTI ATTIVATI SARÀ INOLTRATA, PRIORITARIAMENTE MEDIANTE FAX, OPPURE MEDIANTE TRASMISSIONE ORDINARIA (LETTERA), O ALTRO SISTEMA DI COMUNICAZIONE AI RECAPITI INDICATI NEL PRESENTE MODELLO O, IN ALTERNATIVA, AL SEGUENTE INDIRIZZO: FAX: In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di permesso di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di carta di soggiorno per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / ALLEGA Fotocopia di un documento d identità quando la sottoscrizione non avvenga in presenza del dipendente comunale incaricato del ricevimento della dichiarazione. Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale. Nomina del gestore (eventuale) e del rappresentante (eventuale).

5 N. 4 copie degli elaborati grafici in scala 1:100 e relazione tecnica firmati da un tecnico abilitato. V Documentazione in triplice copia relativa alla notifica ai sensi del Regolamento (CE) n. 852/2004 relativa alla somministrazione di alimenti e bevande. Documentazione relativa alla richiesta di CPI ai Vigili del Fuoco, quando la legge lo preveda ed il richiedente non ne sia in possesso. Copia atto costitutivo (se trattasi di società). Copia atto di disponibilità dei locali/struttura. Copia atto d affitto di azienda delle eventuali attività interne. Certificato di analisi, eseguito da un laboratorio abilitato in data non anteriore a 30 (trenta) giorni, attestante la potabilità dell acqua in distribuzione, qualora la struttura ricettiva non sia servita da pubblico acquedotto. N. 2 copie autocertificazione relativa alla classificazione della struttura. Data, Il Dichiarante Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione.

6 VI DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI INCARICO - GESTORE Il sottoscritto nato a il / / residente in Via n. CAP CODICE FISCALE PARTITA IVA designato GESTORE dell attività di cui alla presente dichiarazione, dalla Società ovvero dal Legale Rappresentante Signor della Società DICHIARA Di accettare l incarico di GESTORE per l attività di Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell attività il Signor nato a il / / residente in Via n. CAP CODICE FISCALE PARTITA IVA Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni. Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia. Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività. Data, Firma DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI INCARICO RAPPRESENTANTE Il sottoscritto nato a il / / residente in Via n. CAP CODICE FISCALE nominato RAPPRESENTANTE nell esercizio dell attività di cui alla presente dichiarazione Di accettare l incarico di RAPPRESENTANTE. DICHIARA PARTITA IVA Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni. Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia. Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività. Data, Firma

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