Comune di Rosignano Marittimo Provincia di Livorno Via Don Bosco Rosignano Marittimo Servizio Attività Economiche e Sportello Unico

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1 I Comune di Rosignano Marittimo Provincia di Livorno Via Don Bosco Rosignano Marittimo Servizio Attività Economiche e Sportello Unico L.R.T. N. 42\2000 ARTT LA PRESENTE ZIONE DEVE ESSERE PRESENTATA IN N. 2 COPIE AL SERVIZIO ATTIVITÀ ECONOMICHE E SPORTELLO UNICO COMUNE DI ROSIGNANO MARITTIMO nato a il residente in Via n. Telefono n. Cellulare n. Fax n. in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale con sede in C.F. P. IVA Legale Rappresentante della Società con sede legale in C.F. P. IVA Consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DI INIZIARE L ATTIVITÀ DI: (ai sensi dell art. 60 della L.R.T. n. 42\2000) AFFITTACAMERE E\O B & B esercizio dell attività di affittacamere non professionale (nel caso di strutture ove l esercente ha la propria residenza e domicilio) esercizio dell attività di affittacamere professionale CASE APPARTAMENTI PER VACANZE (C.A.V.) RESIDENZE D EPOCA DI SUBENTRARE NELL ATTIVITÀ AVENDO RILEVATO LA STESSA GIÀ AUTORIZZATA CON ATTO DEL / / N. RILASCIATA A PER L ESERCIZIO SITO IN VI N. A SEGUITO DI ATTO DI: COMPRAVENDITA DONAZIONE AFFITTO DI AZIENDA FUSIONE SUCCESSIONE REINTESTAZIONE A SEGUITO DI CESSAZIONE DEL CONTRATTO DI AFFITTO DI AZIENDA ALTRE CAUSE

2 II E IN TAL CASO, DI NON AVER MODIFICATO I LOCALI PRECEDENTEMENTE AUTORIZZATI, NÉ ALCUNO DEGLI ELEMENTI INDICATI NELL ATTO DI AUTORIZZAZIONE ORIGINARIA. DI VARIARE LA CAPACITÀ RICETTIVA D A SEGUITO DI DI TRASFORMARE L ATTIVITÀ D DI VARIARE L ATTIVITÀ IN SEGUITO A: VARIAZIONE DI RAGIONE SOCIALE D A SEGUITO DI ATTO N. DEL / / VARIAZIONE: dei soci amministratori del legale rappresentante COME DA ATTO N. DEL / / NELL IMMOBILE UBICATO NEL COMUNE DI ROSIGNANO MARITTIMO, FRAZIONE VIA\PIAZZA N. CAP ALL INSEGN CHE PRESSO LA STRUTTURA È ESPOSTA IN MODO BEN VISIBILE ALL ESTERNO L INSEGNA CHE RIPORTA LA DENOMINAZIONE E L INDICAZIONE DELLA TIPOLOGIA DELLA STRUTTURA.(*) (*) ATTENZIONE: La domanda di Autorizzazione\DIA per l installazione delle INSEGNE (senza necessità che risulti definito il relativo procedimento) È CONDIZIONE DI EFFICACIA DELLE ZIONI DI INIZIO ATTIVITÀ relative alle tipologie di strutture soggette a tali procedure. Il sottoscritto COMUNICA pertanto di aver presentato: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE DIA DI ESSERE ABILITATO ALL INSTALLAZIONE\MANTENIMENTO DELL INSEGNA AI SENSI DELL ATTO N. DEL / / RILASCIATO DA PER L INSTALLAZIONE DELL INSEGNA DI ESERCIZIO RELATIVA ALLA PRESENTE STRUTTURA RICETTIVA. CHE L ATTIVITÀ HA CARATTERE: ANNUALE STAGIONALE: dal / / al / / CHE L INIZIO DELL ATTIVITÀ AVVERRÀ: DALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA PRESENTE ZIONE DALLA DATA DEL DATI RELATIVI ALLA STRUTTURA RICETTIVA CAMERE n. di cui SINGOLE n. DOPPIE n. TRIPLE n. per un totale di: POSTI LETTO n. totale BAGNI PRIVATI n. totale BAGNI COMUNI n. UNITÀ ABITATIVE n. per un totale di POSTI LETTO n. SERVIZI OFFERTI (esempio: lavanderia, stiratura abiti, etc.) altresì Che l attività di residenza d epoca è ubicata in un complesso immobiliare di particolare pregio architettonico assoggettato al vincolo di cui al D.Lgs. n. 42/2004 (Codice beni culturali e del paesaggio, ai sensi dell art. 10 della Legge n. 137/2002).

3 III Che i locali oggetto della presente dichiarazione sono: Di proprietà del richiedente: (SPECIFICARE GLI ESTREMI DEL TITOLO DI PROPRIETÀ) IN VIRTÙ DEL ROGITO NOTAIO N DEL / / REP. N DEL / / Di proprietà di: COGNOME NOME E NELLA DISPONIBILITÀ DEL RICHIEDENTE IN FORZA DEL CONTRATTO DI ROGITO NOTAIO N DEL / / REP. N DEL / / Che i locali oggetto della presente dichiarazione risultano conformi sulla base degli atti previsti dalla normativa vigente in materia urbanistico-edilizia (riportare gli estremi degli Atti Autorizzatori per esempio Concessione Edilizia, Permesso a costruire, DIA, etc. e dell Agibilità) Che i locali destinati all esercizio dell attività possiedono i requisiti strutturali ed igienico-sanitari previsti per le civili abitazioni, anche per quanto attiene alle superfici delle camere, della cucina e degli altri locali. Che gli impianti tecnici dei locali risultano conformi alle prescrizioni di cui alla Legge 46/1990. Di rispettare quanto disposto, in materia di Prevenzione Incendi, dal D.M ed in particolare: che le strutture orizzontali e verticali hanno resistenza al fuoco non inferiore a REI 30; di assicurare, per ogni eventuale caso di emergenza, il sicuro esodo degli occupanti; di osservare quanto disposto ai punti del D.M Di effettuare LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE ai soli ospiti alloggiati (per le sole attività di affittacamere e Residenze d epoca con un numero di posti letto inferiore o pari a 12 (dodici)) e di aver presentato la notifica igienico-sanitaria ai sensi del Regolamento CE n. 852\2004. Di NON effettuare la SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE fino alla conclusione del procedimento relativo all attività di somministrazione notifica ai sensi del Reg. CE n. 852/2004 (solo per residenze d epoca e con più di n. 12 alloggiati fino al limite di 25). Che l attività di SOMMINISTRAZIONE viene svolta in base alla precedente autorizzazione igienico sanitaria n. del / / rilasciata a Di assicurare nell esercizio dell attività il rispetto delle previsioni di cui alla L.R.T. n. 42/2000 rispettivamente agli artt e dei i requisiti previsti dal R.R. n. 18/R del 23 aprile 2001 rispettivamente agli artt Di avere la residenza ed il domicilio nell unità immobiliare sede dell attività di affittacamere non professionale. Di esercitare l attività in forma di impresa. Di essere iscritto/a al Registro delle Imprese di cui alla Legge 29 dicembre 1993 n. 580, presso la Camera di Commercio di al n. Di essere a conoscenza che ogni comunicazione relativa ai procedimenti attivati sarà inoltrata, prioritariamente, mediante fax oppure mediante trasmissione ordinaria (lettera), o altro sistema di comunicazione ai recapiti indicati nel presente modello o, in alternativa, al seguente indirizzo: fax: Di designare GESTORE (*) dell attività: COGNOME NOME DATA DI NASCITA / / LUOGO DI NASCITA PROVINCIA CITTADINANZA RESIDENZA: COMUNE DI C.A.P. PROVINCIA VIA N. TEL. CELL.

4 IV In caso di CITTADINO STRANIERO dichiara: Di essere in possesso di PERMESSO DI SOGGIORNO per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di CARTA DI SOGGIORNO per: (specificare il motivo del rilascio) n. rilasciato da il / / con validità fino al / / Di essere in possesso di CARTA DI IDENTITÀ n rilasciata dal Comune di con validità fino al / / ALLEGA Fotocopia di un documento d identità quando la sottoscrizione non avvenga in presenza del dipendente comunale incaricato del ricevimento della dichiarazione. Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale. N. 4 copie degli elaborati grafici in scala 1:100 e relazione tecnica firmati da un tecnico abilitato. Documentazione in triplice copia relativa alla notifica ai sensi del Regolamento (CE) n. 852/2004 per lo svolgimento dell attività di somministrazione di alimenti e bevande (per affittacamere e residenze di epoca che effettuano il servizio di somministrazione di alimenti e bevande). Copia atto costitutivo (se trattasi di società). Copia atto di disponibilità dei locali/immobile ove si svolge l attività. Atto sostitutivo di notorietà, relativo al consenso del proprietario, quando l attività sia svolta da altra persona. Copia agibilità dei locali e/o visura catastale. Certificato di analisi, eseguito da un laboratorio abilitato in data non anteriore a 30 (trenta) giorni, attestante la potabilità dell acqua in distribuzione, qualora la struttura ricettiva non sia servita da pubblico acquedotto. Rosignano Marittimo, Il Dichiarante Firma da apporre davanti al dipendente addetto oppure allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 I dati riportati nella presente comunicazione saranno utilizzati, ai sensi delle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di questa Amministrazione. RESPONSABILE DELL UFFICIO: D.ssa Lara Silvestri: tel fax lara.silvestri@comune.rosignano.livorno.it INFORMAZIONI TELEFONICHE: Laura Fagiolini tel ORARIO RICEVIMENTO AL PUBBLICO: Martedì dalle ore alle ore dalle ore alle ore Venerdì dalle ore alle ore RISERVATO ALL UFFICIO Firma apposta dal Signor alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione. Rosignano Marittimo, firma del dipendente addetto

5 V ZIONE DI ACCETTAZIONE DI INCARICO - GESTORE nato a il / / residente in Via n. CAP designato GESTORE dell attività di cui alla presente istanza, dalla Società ovvero dal Legale Rappresentante Signor della Società Di accettare l incarico di GESTORE per l attività di Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell attività nato a il / / residente in Via n. CAP Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni. Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia. Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività. Rosignano Marittimo, Firma ZIONE DI ACCETTAZIONE DI INCARICO RAPPRESENTANTE nato a il / / residente in Via n. CAP nominato RAPPRESENTANTE nell esercizio dell attività di cui alla presente istanza Di accettare l incarico di RAPPRESENTANTE. Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e successive modificazioni. Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. della Legge 31 maggio 1965 n. 575 Disposizioni contro la mafia così come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 Disposizio attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normati antimafia. Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell attività. Rosignano Marittimo, Firma