c.a. RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA dell art. 24 del D.P.R. 6/06/01 N 380 (Testo Unico in materia Edilizia)

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1 Mod. Edil003 Spett. le Comune di SERRAMANNA Via Serra N Serramanna (VS) c.a. Responsabile Area Tecnica e Edilizia Privata RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA dell art. 24 del D.P.R. 6/06/01 N 380 (Testo Unico in materia Edilizia) Dichiarante Cognome e Nome Luogo e provincia di nascita Codice Fiscale Data di nascita Cittadinanza Comune di Residenza Provincia C.A.P. Indirizzo N. Civico Telefono Fax Cellulare In qualità di Immobile sito in via /località Inquadramento Distinto NCT NCEU Foglio n Mappali Destinato Uso Commerciale Artigianale Abitazione Altro Adibito allo svolgimento della seguente attività: Avente la seguente consistenza CHIEDE Richiesta certificato di agibilità 1/5

2 che gli venga rilasciato il Certificato di Agibilità relativo all edificio sopra descritto, ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 6/06/01 N 380 (Testo Unico in materia Edilizia). Che la costruzione sopra menzionata è stata: Costruita DICHIARA Data ultimazione dei lavori Ristrutturata Numero Concessione/Autorizzazione Edilizia Data.. Data presentazione D.I.A Numero Concessione/Autorizzazione in Sanatoria Data.. Dichiara che l'immobile in questione è dotato dei seguenti impianti soggetti alla disciplina di cui all'articolo 107 del D.P.R. 380/2001: (barrare la casella corrispondente) Impianti di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall ente distributore; Impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione da scariche atmosferiche; Impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie; Impianti idrosanitari nonché quelli di trasporto, di trattamento, di uso, di accumulo e di consumo di acqua all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell acqua fornita dall ente distributore (non soggetti in ogni caso a deposito progetto); Gli impianti per il trasporto e l utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall ente distributore; Gli impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; Gli impianti di protezione antincendio. Documentazione Allegata: Una marca da bollo da 16,00; Attestazione di versamento diritti di segreteria di 120,00 effettuato in data :::. su c.c.p. n intestato a Comune di Serramanna Servizio Tesoreria e con causale Diritti di Segreteria per Certificato di Agibilità Autocertificazione sostitutiva del parere A.s.l ai sensi della art. 5 e 20, comma 1, del D.P.R. 6 giugno del 2001 n. 380 sottoscritta da parte del tecnico in qualità di Direttore dei Lavori Attestazione di versamento A.S.L. nei casi previsti ai sensi dell art. 20; comma 1 del D.P.R. 6 giugno del 2001 n 380; data del versamento su c.c.p. n intestato a U.S.L. n 6 Sanluri- Servizio Igiene Pubblica Copia della planimetria e della documentazione presentata per l iscrizione al catasto munita dell attestazione di avvenuta presentazione da parte degli uffici catastali. Certificato Di Fine Lavori sottoscritta dal D.L. Planimetria dei locali quotata, con indicazione della superficie e dell altezza per ogni vano. Dichiarazione, sottoscritta dallo stesso richiedente e dal Direttore dei lavori, attestante la conformità dell opera al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e salubrità degli ambienti. Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente sul risparmio energetico. Certificato di Collaudo statico in quanto opera rientrante nelle categorie di cui all articolo 53 comma 1 del D.P.R. 380/2001; Dichiarazione a firma di un Professionista abilitato, circa la conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all articolo 77 ed 83 del D.P.R. 380/2001; corredata da elaborato grafico esplicativo. Dichiarazione di conformità a firma di un professionista abilitato, attestante la corrispondenza delle opere realizzate alla normativa di cui alla L.10/1991 inerente il contenimento del consumo energetico; Certificato di prevenzione incendi rilasciato dai Vigili del Fuoco di Cagliari in data... prot. n. Documento di valutazione di impatto acustico ai sensi dell art.8, L.26/10/95 n. 447 e della Parte V della Delibera R.A.S. n.30/9 del 08/07/2005, redatta da tecnico competente. Autorizzazione allo scarico rilasciato dall organo competente (C.I.S.A). Documentazione di cui all art. 8 del Decreto Legislativo 19 agosto 2005 n. 192 e ss.mm.ii. (se dovuta). PER OGNI IMPIANTO INSTALLATO Dichiarazione di conformità di cui all'articolo 113 del D.P.R. 380/2001, rilasciata dalla ditta esecutrice; Relazione contenente la tipologia dei materiali usati, rilasciata dalla ditta esecutrice; Progetto dell'impianto di cui all'articolo 110 del D.P.R. 380/2001, nel caso in cui l'impianto abbia caratteristiche dimensionali pari o superiori a quelle stabilite nell'articolo 4 del D.P.R. 6 Dicembre 1991 n. 447; Copia fotostatica del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A., attestante che la ditta esecutrice è abilitata ai sensi dell'articolo 109 del D.P.R. 380/2001, all'installazione degli impianti precedentemente richiamati; Certificato di collaudo delle opere di conglomerato cementizio armato e a struttura metallica (art. 2 D.P.R n 425) redatto in data Cognome nome Iscrizione all albo professionale Numero iscrizione Dichiarazione di conformità dell impianto elettrico civile e/o industriale, installato, rilasciato ai sensi dell art. 11 della L. 05/03/1990 n 46 Cognome nome Nome ditta Sede legale Data rilascio Certificato di collaudo degli impianti installati rilasciato ai sensi dell art. 11 della L. 05/03/1990 n 46 Cognome nome Iscrizione all albo professionale Numero iscrizione Data rilascio Richiesta certificato di agibilità 2/5

3 Il Dichiarante è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali come previsto dal D.P.R. 28/12/2000 N Il Dichiarante autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del comune con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazione e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano, ai sensi della D.Lgs. 196/2003. Data Il Richiedente (*) (*) La firma deve essere apposta in presenza del Dipendente addetto a ricevere la prativa, in alternativa allegare fotocopia non autenticata di un documenti di identità in corso di validità. Parte Riservata al tecnico abilitato Il Progettista (cognome nome) Iscrizione all Albo Professionale Numero iscrizione Codice Fiscale Comune di Residenza Provincia C.A.P. Indirizzo N. civico Telefono Fax previo sopralluogo ha potuto accertare quanto segue: DICHIARA le dichiarazioni rese nella parte precedente della presente richiesta dal richiedente, corrispondono a verità; l'immobile è realizzato conformemente al progetto approvato, è staticamente idoneo ed è stata eseguita la prosciugatura dei muri e gli ambienti sono salubri; l'immobile è soggetto al collaudo statico in quanto opera rientrante nelle categorie di cui all articolo 53 comma 1 del D.P.R. 380/2001; l'immobile non è soggetto al collaudo statico in quanto opera che non rientra nelle categorie di cui all articolo 53 comma 1 del D.P.R. 380/2001; gli impianti installati hanno caratteristiche dimensionali inferiori a quelle di cui all'articolo 5 del D.m. 37 del 13/03/2008 e pertanto non sono soggetti alla presentazione del progetto di cui all'articolo 110 del D.P.R. 380/2001; i seguenti impianti risultano di caratteristiche dimensionali superiori a quelle di cui all'articolo 5 del D.m. 37 del 13/03/2008, n. 447 e pertanto sono soggetti alla presentazione del progetto di cui all'articolo 110 del D.P.R. 380/2001: Impianti di produzione, di trasporto, di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica all interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell energia fornita dall ente distributore; Impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione da scariche atmosferiche; Impianti di riscaldamento e di climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie; Gli impianti per il trasporto e l utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall ente distributore; Gli impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili; Gli impianti di protezione antincendio; L'immobile è realizzato conformemente alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all articolo 77 ed 83 del D.P.R. 380/2001; L'immobile è realizzato conformemente alla normativa di cui alla L.10/1991 inerente il contenimento del consumo energetico; Il Dichiarante è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali come previsto dal D.P.R. 28/12/2000 N Richiesta certificato di agibilità 3/5

4 Il Dichiarante autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del comune con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazione e servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano, ai sensi della D.Lgs. 196/2003. Data Il Progettista (*) (firma e tibro) (*) La firma deve essere apposta in presenza del Dipendente addetto a ricevere la prativa, in alternativa allegare fotocopia non autenticata di un documenti di identità in corso di validità. Richiesta certificato di agibilità 4/5

5 Informativa ai sensi dell art. 12 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del Comune di Serramanna di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso nel Ufficio Tecnico c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: L articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Serramanna. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Ufficio Tecnico Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, l Ufficio Tecnico effettua il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/dia. Richiesta certificato di agibilità 5/5