FAC - SIMILE SUAP DEL COMUNE DI PIOVE DI SACCO. Pratica N.

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1 Pratica N SUAP DEL COMUNE DI PIOVE DI SACCO CHIEDE Domanda di concessione per occupazione di suolo pubblico su area annessa ad esercizio di somministrazione di alimenti e bevande Procedimento Concessione all'occupazione di suolo pubblico su area annessa ad esercizio di somministrazione di alimenti e bevande Il sottoscritto: FAC - SIMILE Nome nato a il residente a Cognome CF CAP titolare / legale rappresentante: dell'impresa con sede legale in tel forma giuridica fax CAP CF iscritta al registro imprese (REA) di PIVA n il tramite il procuratore [eventuale]: nome nato a il residente a cognome Codice Fiscale CAP 1/5 Data: 02/09/13

2 tel fax Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, Oggetto pratica descrizione generale dell'intervento (*) Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) domicilio elettronico (*) (IMPORTANTE: inserire sul campo l' della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata (PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente istanza CHIEDE al COMUNE DI PIOVE DI SACCO per: Domanda di concessione per occupazione di suolo pubblico su area annessa ad esercizio di somministrazione di alimenti e bevande dichiarazione delle misure dell'area richiesta la superficie dell'area oggetto della richiesta di concessione è di mq mt x mt ATTENZIONE: nella planimetria allegata devono essere esattamente indicate le misure dei lati della superficie di occupazione, che potranno essere oggetto di verifica da parte degli organi competenti ulteriori note o esigenze:: dichiarazione dell'insegna dell'esercizio descrizione insegna (nome dell'esercizio): dichiarazione del periodo di effettiva occupazione dal giorno: a carattere annuale (1 anno di richiesta) a carattere annuale - rinnovo della concessione a carattere stagionale orario di occupazione numero: al giorno: del: 2/5 Data: 02/09/13

3 orario di somministrazione senza accatastamento con accatastamento mq: giorno di chiusura settimanale (solo nel caso di rimozione delle attrezzature): ferie (solo nel caso di rimozione delle attrezzature) dal eventuali note aggiuntive: al dichiarazione relativa all'occupazione di suolo pubblico per attività di somministrazione alimenti e bevande presso il pubblico esercizio situato nel: Comune: via / viale / piazza: numero civico: in possesso del seguente titolo per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: n : autorizzazione comunicazione DIA SCIA l'installazione sarà su: area pubblica area privata ad uso pubblico con occupazione di stalli pubblici di sosta: a pagamento non a pagamento n: n: del: dichiarazione della attrezzature e/o dei manufatti presenti nell'area occupata n pedane: n delimitazioni: descrizione: n sedie: n tavoli: n ombrelloni : n fioriere: n lampioni: n attrezzature per il riscaldamento o il raffreddamento (funghi ecc): altro: descrizione: corrispondente a quanto chiaramente indicato nella planimetria allegata alla presente domanda dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori 3/5 Data: 02/09/13

4 A) VERSAMENTO DIRITTI O SPESE sono dovuti oneri quali diritti o spese ed allega copia delle relative attestazioni di pagamento non sono dovuti oneri quali diritti o spese B) VERSAMENTO DELL'IMPOSTA DI BOLLO per un totale di Euro: specificare la motivazione: è dovuto il pagamento dell'imposta di bollo per il quale si riportano i numeri di serie identificativi delle marche utilizzate (che il richiedente dovrà poi annullare e conservare in originale) numero marca (1) non è dovuto il pagamento dell'imposta di bollo data: specificare la motivazione: (1) Inserire i quattordici numeri presenti appena sopra il codice a barre, nella parte bassa del contrassegno *le domande devono essere regolarizzate con una o più marche da bollo da 16,00 - aggiungere una marca da bollo per il provvedimento autorizzatorio (si veda DPR 642 del ) dichiarazione di impegno al pagamento della TOSAP/COSAP si impegna al pagare l'ammontare del canone previsto: in un unica soluzione entro il termine previsto dal regolamento comunale mediante rateizzazione secondo quanto previsto dal regolamento comunale è a conoscenza che il mancato pagamento determina l'immediata decadenza della concessione all'occupazione del suolo pubblico Dichiarazione di possesso dei requisiti morali e di rispetto delle norme relative alla concessione del suolo pubblico IL/ LA SOTTOSCRITTO/ A - consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art76 del DPR 28/12/2000, n 445, nonché la decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell'art75, del medesimo decreto; - consapevole inoltre che, dove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la presente istanza, dichiara o attesta falsamente l'esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell'art 19, legge 241/90, è punito con la reclusione da uno a tre anni; DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali (art71 del DLvo n 59 del e artt 11, 92 e 131 del TULPS); che non sussistono nei propri confronti \\\"cause di divieto, di decadenza o di sospensione\\\" di cui all'art 67 del DLvo n 159 del (antimafia); di aver preso visione delle norme e dei regolamenti comunali vigenti in materia e di impegnarsi ad osservarne le disposizioni e prescrizioni di impegnarsi a pagare il canone della TOSAP/COSAP nonché (quando previste) le spese per un eventuale sopralluogo istruttorio e per la costituzione di un deposito cauzionale eventualmente disposto per la particolare occupazione che l'attrezzatura e i manufatti che verranno installati sono conformi a quanto eventualmente previsto dal vigente regolamento edilizio comunale di assumersi tutta la responsabilità, e di risponderne in proprio, dei danni diretti o indiretti che possano derivare a persone o cose a seguito dell'attività svolta e dell'occupazione del suolo pubblico oggetto della concessione che non esistono a proprio carico pendenze relative al canone di occupazione suolo pubblico, né sanzioni o interessi ad esso collegati 4/5 Data: 02/09/13

5 di essere consapevole che l'occupazione del suolo pubblico, prima del ritiro della concessione relativa, è soggetta a sanzione amministrativa di essere a conoscenza che in caso di comprovate necessità, per sopravvenute ragioni di pubblico interesse o nei casi previsti da regolamenti comunali, la concessione può essere modificata o revocata che le modalità di svolgimento del servizio e il sistema di ubicazione delle strutture garantiscono il rispetto dei requisiti igienico sanitari previsti da Regolamento comunale e/o dalla normativa vigente in materia 5/5 Data: 02/09/13