Il/la sottoscritto/a. nato/a a il, residente a. tel., . a nome e per conto proprio - Codice Fiscale. quale legale rappresentante di

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1 AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI Ufficio Attività sociali, sport e cultura Piazza Garibaldi, PERGINE VALSUGANA PEC: protocollo@pec.comune.pergine.tn.it Mod. DCPL/6520 OGGETTO: DOMANDA DI LIQUIDAZIONE DEI CONTRIBUTI ASSEGNATI A SOSTEGNO DI ATTIVITA / MANIFESTAZIONI / INIZIATIVE DI SENSIBILIZZAZIONE ALLA CULTURA DELLA PACE E DELLA SOLIDARIETA. Il/la sottoscritto/a nato/a a il, residente a tel., a nome e per conto proprio - Codice Fiscale quale legale rappresentante di natura giuridica sede legale via/piazza n., recapito corrispondenza Codice Fiscale, Partita I.V.A., iscritta al registro comunale delle associazioni previsto dal vigente regolamento sugli istituti di partecipazione del Comune di Pergine Valsugana CHIEDE la liquidazione del saldo del contributo assegnato per l attività / manifestazione / iniziativa di sensibilizzazione alla cultura della pace e solidarietà denominata, ai sensi degli artt. 12 e 16 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati approvato con deliberazione consiliare n. 24 dd

2 A tale fine dichiara 1. che i contenuti dell attività/manifestazione/iniziativa proposta sono i seguenti (stendere una breve relazione che illustri, in particolare, le attività realizzate, gli obiettivi raggiunti con riferimento a quelli previsti, le modalità di coinvolgimento della comunità perginese in termini di sensibilizzazione ed educazione alla solidarietà e alla pace fra i popoli. Se vi sono state delle variazioni rispetto al progetto presentato, spiegarne le ragioni):

3 2. che la realizzazione dell attività/manifestazione/iniziativa proposta ha comportato i seguenti movimenti finanziari (in caso di concorso di altri Enti pubblici è necessario riportare la denominazione degli Enti ai quali sono stati richiesti contributi anche se le domande sono ancora in attesa di risposta o, nel caso di risposta positiva, non sono stati ancora materialmente erogati i finanziamenti): USCITE _ Totale uscite ENTRATE (escluso il contributo del Comune) Totale entrate DISAVANZO EFFETTIVO A) contributo assegnato dal Comune B) anticipo ricevuto dal Comune SALDO CHE SI RICHIEDE AL COMUNE (A B)

4 Ai sensi dell art. 8 comma 4 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati devono essere comprese, indicate e quantificate le altre eventuali prestazioni fornite dal Comune. Ai sensi dell art. 12 comma 3 del Regolamento comunale per l erogazione di finanziamenti e l attribuzione di benefici economici a soggetti pubblici e privati fra le spese può essere valutato anche il concorso del volontariato, nella misura massima del 20% della spesa ammessa. 3. Dichiara altresì, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000: - che i dati sopra riportati nella relazione e nel rendiconto finanziario sono veritieri; - che la spesa sostenuta è documentata da giustificativi almeno fino all importo del finanziamento pubblico complessivo ottenuto; - che tali giustificativi sono custoditi presso il soggetto beneficiario e a disposizione dell Amministrazione per eventuali controlli. Data FIRMA Allegati (barrare la casella che interessa): copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza dl funzionario ricevente la domanda dichiarazione di lavoro volontario

5 Informativa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003 Si porta a conoscenza che: 1. i dati personali sono raccolti dal Comune di Pergine Valsugana esclusivamente per lo svolgimento dell attività di competenza e per lo svolgimento di funzioni istituzionali. Nel caso di specie i dati personali vengono raccolti e trattati per le seguenti finalità: - assunzione di elementi necessari per il giudizio di ammissibilità a contributo dell istanza; - in caso di liquidazione di un contributo eventualmente assegnato, per l accredito del relativo importo; - invio di comunicazioni al soggetto richiedente; 2. i dati vengono trattati con sistemi informatici e/o manuali attraverso procedure adeguate a garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Nel caso di specie il trattamento avviene con le seguenti modalità: - analisi dei dati presentati ai fini della valutazione delle istanze, - in caso di liquidazione di un contributo eventualmente assegnato, attraverso la comunicazione alla Direzione Risorse del Comune di Pergine Valsugana dei dati necessari per la liquidazione ed il conseguente accredito del contributo al beneficiario, - imputazione di dati nel sistema informativo comunale, con successivo trattamento anche cartaceo; 3. il conferimento dei dati ha natura obbligatoria per l espletamento del servizio; 4. non fornire i dati comporta l impossibilità di assegnare benefici economici all Associazione richiedente; 5. i dati possono essere comunicati a tutti i soggetti (Uffici, Enti, e Organi della Pubblica Amministrazione, Aziende o Istituzioni) che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono conoscerli, nonché ai soggetti che sono titolari del diritto di accesso; 6. i dati possono essere conosciuti dal responsabile e dagli incaricati del Comune di Pergine Valsugana; 7. i diritti dell interessato sono (art. 7 D. Lgs. 196/2003): - richiedere la conferma dell esistenza o meno dei dati che lo riguardano; - ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile; - richiedere di conoscere l origine dei dati personali, le finalità e modalità di trattamento, la logica applicata se il trattamento è effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; - aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati. 8. il titolare del trattamento dei dati è il COMUNE DI PERGINE VALSUGANA, P.ZZA MUNICIPIO N il responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente della Direzione Servizi ai Cittadini.

6 Allegato DICHIARAZIONE DI LAVORO VOLONTARIO Il/la sottoscritto/a nato/a a (prov. di ) il residente a Tel. mail Codice Fiscale, dichiara di aver impiegato n. ore/giorni per (descrivere le mansioni, compiti svolti) a favore del (indicare nome dell ente promotore). Tale prestazione è stata svolta a titolo gratuito. Pertanto si è rinunciato al corrispettivo quantificabile in Euro che può essere utilizzato al solo scopo di valorizzare il contributo prestato a titolo di volontariato per il progetto (indicare il titolo). Data FIRMA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL ENTE PROMOTORE