Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, le dichiarazioni mendaci, la DICHIARA:

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2 Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta, DICHIARA: che la ditta è così esattamente denominata: ; che ad ogni fine, per la presente procedura di gara e per l appalto, i recapiti sono i seguenti: Telefono: Fax: Posta elettronica certificata: ; che la ditta è iscritta al Registro delle imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura della provincia di per attività corrispondenti a quelle oggetto dell appalto con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. Partita IVA n. Codice Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta / data termine ; forma giuridica ( ditta individuale, società, consorzio ) ; per la seguente attività OVVERO (eventualmente depennare) Non è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura È iscritta a per l attività che, in quanto cooperativa, la ditta è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n alla sezione ; che la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita residenza quale (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la ditta come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S.N.C. indicare TUTTI i soci): nome cognome luogo data di nascita residenza quale nome cognome luogo data di nascita Pag. 2/9

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4 che l impresa, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge 12/3/1999 n 68; DICHIARA INOLTRE che la ditta è esente da tutte le cause di esclusione di cui all art. 80 del D.Lgs. n 50/2016 1, in particolare sia da quelle previste al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) ed m-quater) che da quelle previste alle lettere b) e c), anche relativamente ai procuratori generali o speciali aventi poteri di rappresentanza; che i soggetti di cui sopra hanno ricevuto le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) che relativamente ai motivi di esclusione di cui all art. 80 del D. Lgs. n 50/2016 i soggetti di cui sopra cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono i seguenti: nome cognome luogo data di nascita nome cognome luogo data di nascita nome cognome luogo data di nascita che la ditta non ha in corso piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001. DICHIARA INOLTRE Iscrizione alla C.C.I.A.A. per attività identica alla prestazione da espletare o nel Registro delle Commissioni provinciali per l artigianato o organi equipollenti; Certificazione ISO 9001/2008 specifica per gli interventi richiesti dal presente avviso (Cod. EA28b IT.29a Progettazione e gestione servizio illuminazione pubblica con realizzazione di interventi di risparmio energetico, fornitura di energia elettrica nonché commercializzazione di prodotti con tecnologia led e componenti elettrici); Essere già accreditati E.S.Co (Energy Service Company) ed avere una certificazione conforme alla norma CEI UNI rilasciata da ente di valutazione accreditato; Certificazione ISO 50001/2011 specifica per gli interventi richiesti dal presente avviso (Gestione impianti di illuminazione pubblica mediante fornitura di energia elettrica, la progettazione e la realizzazione); Certificazione ISO 14001/2004 specifica per gli interventi richiesti dal presente avviso (Progettazione e gestione servizio illuminazione pubblica con realizzazione di interventi di risparmio energetico, fornitura di energia elettrica); Certificazione BS OH-SAS 18001/2007 specifica per gli interventi richiesti dal presente avviso (Progettazione e gestione servizio illuminazione pubblica con realizzazione di interventi di risparmio energetico, fornitura di energia elettrica); Di avere all interno del proprio organico una figura di Energy Manager / Esperto in Gestione dell Energia EGE certificato in conformità alla norma UNI 11339, da un organismo di certificazione del personale in conformità alla norma UNI CEI EN ISO/IEC 17024:2012; che è in possesso dell attestazione SOA, per prestazioni di progettazione e costruzione, nella categoria OG10 Classifica III bis; O, IN ALTERNATIVA (depennare l ipotesi che non interessa) che è in possesso dell attestazione SOA, per prestazioni di costruzione, nella categoria OG10 Classifica III bis; Pag. 4/9

5 che i progettisti, sia interni che esterni all organizzazione, siano in possesso delle abilitazioni professionali richieste per la progettazione delle opere di cui all appalto in oggetto; Di avere avuto nell ultimo triennio, 2014/2016, un volume di affari pari ad almeno due volte l importo complessivo a base d asta e cioè pari ad almeno , oltre iva. che nel triennio 2014/2016 sono stati redatti progetti relativi a lavori di ammodernamento, ampliamenti, riqualificazione e adeguamento, efficientamento energetico relativo ad impianti di illuminazione pubblica il cui importo globale (dei lavori) è superiore ad ,00; (nell ipotesi di progettisti esterni alla struttura dell offerente): Di avere realizzato nel triennio 2014/2016 sono stati redatti progetti relativi a lavori di ammodernamento, ampliamenti, riqualificazione e adeguamento, efficientamento energetico relativo ad impianti di illuminazione pubblica il cui importo globale (dei lavori) è superiore ad ,00 (importo complessivo del contratto); Aver effettuato o di avere in corso alla data di pubblicazione, e comunque nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, la gestione integrata di impianti di illuminazione pubblica, inclusa la fornitura di energia, per un numero pari ad almeno tre volte i punti luce presenti sul territorio ossia di gestire o aver gestito n punti luce, di cui uno almeno di punti luce; Aver realizzato, nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, progetti di efficienza energetica realizzando interventi per un numero pari ad almeno tre volte i punti luce presenti sul territorio comunale ossia su n punti luce; Aver installato e gestito, nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, apparecchi di illuminazione pubblica ad alto rendimento energetico dotati di tecnologia LED per un numero pari ad almeno tre volte i punti luce presenti sul territorio ossia di aver installato e gestito n punti luce DICHIARA INOLTRE che le prestazioni, all interno del raggruppamento, saranno così suddivise: Prestazione Capogruppo (quota %). (quota %). (quota %). (quota %) di essere in grado e di impegnarsi, pertanto, fin d ora, ad eseguire in proprio tutti i lavori e i servizi oggetto dell appalto; O, IN ALTERNATIVA (depennare l ipotesi che non interessa) che in caso di aggiudicazione intende subappaltare (o concedere in cottimo o assegnare in nolo a caldo o fornitura con posa, assimilabili al subappalto) i seguenti lavori o parti di opera, suddiviso per categorie di lavorazioni: (indicare per ogni singola categoria le specifiche lavorazioni per le quali si intende procedere in subappalto): ed i seguenti servizi: Pag. 5/9

6 di avere correttamente adempiuto all'interno della propria azienda e dei propri cantieri, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa. DICHIARA ALTRESÌ i legali rappresentanti, anche se in qualità di procuratori, della ditta, come sopra esattamente indicati non ricoprono la funzione di legale rappresentante, anche se in qualità di procuratori, in alcuna altra ditta partecipante alla gara o ausiliaria di concorrenti, nè sussistono altre relazioni, anche di fatto, con altri concorrenti, che comportino l imputazione dell offerta ad un unico centro decisionale; la ditta non partecipa alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi in associazione o in consorzio o quale ditta ausiliaria; (nell ipotesi di consorzi): le ditte per le quali il consorzio partecipa sono le seguenti: e che per ciascuna delle stesse si allega specifica dichiarazione redatta sull'apposito modello. (utilizzare apposito modello unito al presente allegato) (da compilare obbligatoriamente per le società): che la ditta sopra indicata, non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; O, IN ALTERNATIVA (depennare le ipotesi che non interessano) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla ditta sopra indicata, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; O, IN ALTERNATIVA (depennare le ipotesi che non interessano) di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto alla ditta sopra indicata, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; DICHIARO IN FINE di essere a conoscenza che la verifica del possesso dei requisiti di carattere generale, tecnico-organizzativo ed economico-finanziario avverrà attraverso l utilizzo del sistema Authority Virtual Company Passport (AVCPASS) della Banca dati nazionale dei contratti pubblici (BDNCP), reso disponibile dall Autorità; di essere a conoscenza che nell'ipotesi di consorzio, la verifica, dovrà riguardare anche le ditte indicate come esecutrici e in caso di avvalimento anche la ditte ausiliarie; di essere a conoscenza che qualora la Banca dati nazionale dei contratti pubblici (BDNCP) non sia ancora operativa, lo sia parzialmente o in essa non possa essere trovato riscontro ai requisiti richiesti per la partecipazione che si è dichiarato di possedere, la verifica avverrà nel termine fissato dall amministrazione aggiudicatrice, attraverso la presentazione di tutta o di parte della seguente documentazione: Certificato della Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura, indicante altresì i Direttori Tecnici in carica; Certificazione di qualità UNI EN ISO 9001:2008; Certificazione UNI CEI 11352:2014; Certificazione del sistema di gestione energetica secondo lo standard internazionale ISO 50001:2011; Certificazione delle misure di gestione ambientale conforme alla norma UNI EN ISO 14001:2004; Pag. 6/9

7 Certificazione del sistema di gestione per la salute e sicurezza sui luoghi di lavoro conforme alla norma BS OHSAS 18001: 2007; Certificazione UNI CEI EN ISO/IEC e nomina dell EGE; Attestati GSE per progetti di efficienza energetica nel settore della pubblica illuminazione per il conseguimento dei TEE; Certificazione Rating di legalità, ai sensi dell art.2, comma1, del regolamento adottato dall Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato con delibera n del 14/11/2012 e s.m.i; Attestazione SOA per le prestazioni di progettazione e costruzione o di sola costruzione; Per le prestazioni di progettazione eseguite da soggetti esterni alla struttura aziendale: Elenco dei progetti realizzati, con l indicazione dell oggetto confacente la procedura in oggetto, i committenti, gli importi dei progetti in relazione ai lavori previsti per l importo dichiarato. La lista dovrà essere redatta per ogni anno relativo al triennio 2014/2016 e ad essa dovrà essere allegato il contratto e/o la fattura della parcella e/o la copia fotostatica della testata del progetto assieme alla copia del computo dei lavori progettati; Per le prestazioni di progettazione eseguite da soggetti appartenenti alla struttura aziendale: Documentazione di cui al punto precedente relativa alla copia conforme delle testate dei progetti e relativi computi dei lavori progettati, sottoscritta dai tecnici progettisti e dall impresa partecipante; Per il volume di affari realizzato nel triennio copia autenticata dei bilanci contabili depositati; Certificazioni, rilasciate da enti pubblici committente, attestante l esecuzione nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, di servizi di gestione e manutenzione della pubblica illuminazione inclusa la fornitura di energia elettrica per il numero complessivo di punti luce dichiarati; Certificazioni, rilasciate da enti pubblici committente, attestante l esecuzione nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, la realizzazione di progetti ed interventi di efficienza energetica per il numero complessivo di punti luce dichiarati; Certificazioni, rilasciate da enti pubblici committente, attestante l esecuzione nei tre anni precedenti a partire dalla data di pubblicazione del presente bando, di servizi di gestione e manutenzione della pubblica illuminazione inclusa la fornitura di energia elettrica per il numero complessivo di punti luce dichiarati; Ogni altro documento richiesto per completare i controlli d'ufficio. di essere a conoscenza che la documentazione di cui sopra potrà essere richiesta per controllo a campione a qualunque ditta partecipante. di essere a conoscenza che, qualora dovessi risultare aggiudicatario, entro 60 giorni dalla stipula del contratto, dovrò rimborsare alla committente, le spese e i costi relativi ad onorari tecnici indicati all art. 25) del capitolato speciale descrittivo e prestazionale. di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio ex artt. 71, 75 e 77 del D.P.R. n 445/2000 (ad es. casellario, certificato DURC, Agenzia Entrate, Prefettura, ) emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, la ditta decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con contestuale incameramento della cauzione provvisoria e segnalazione alle Autorità Competenti. Luogo e data NOTA BENE: Firma leggibile per esteso accompagnata da fotocopia di un documento di identità personale Tutte le parti del modulo vanno obbligatoriamente compilate o barrate. Pag. 7/9

8 MODELLO DA COMPILARE SOLO IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZIO ( nell'ipotesi di più ditte esecutrici utilizzare per ciascuna il presente modello) Oggetto: Affidamento nella forma di partenariato Pubblico Privato (P.P.P.) del servizio di pubblica illuminazione, della manutenzione degli impianti, ivi compresa la fornitura di energia elettrica, nonché la progettazione, esecuzione, gestione e manutenzione di interventi di ampliamento e miglioramento dell efficienza energetica, mediante il ricorso al finanziamento tramite terzi (F.T.T.) riguardante il Comune di Lizzano (Ta) CIG Modello per l'indicazione delle ditte per le quali il consorzio concorre (indicare l'esatta denominazione e le lavorazioni che si intendono rispettivamente assegnare) (qualora la ditta consorziata indicata sia a sua volta un consorzio dovranno essere nuovamente indicate anche le imprese esecutrici di quest'ultimo): la ditta esecutrice è così esattamente denominata: ; è iscritta al Registro delle imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività corrispondente ai lavori da eseguire con i seguenti dati: sede legale Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. Partita IVA n. Codice Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta / data termine ; forma giuridica ( ditta individuale, società, consorzio ) ; la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare l impresa come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S.N.C. indicare TUTTI i soci): nome cognome luogo data di nascita residenza quale nome cognome luogo data di nascita residenza quale nome cognome luogo data di nascita residenza quale la carica di direttore tecnico è ricoperta da: nome cognome luogo data di nascita residenza nome cognome luogo data di nascita residenza nome cognome luogo data di nascita residenza in quanto cooperativa che la ditta è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n alla sezione ; Pag. 8/9

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