NUOVO REGOLAMENTO PER LE

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1 Allegato alla deliberazione n del NUOVO REGOLAMENTO PER LE MODALITA DI CONSULTAZIONE, RICHIESTA E RILASCIO DI CARTELLE CLINICHE, REFERTI CLINICI ED ALTRA DOCUMENTAZIONE DI CARATTERE SANITARIO ARTICOLO 1 OGGETTO Il presente regolamento, ad integrazione della disciplina concernente la generalità dei documenti amministrativi, disciplina i casi e le modalità di consultazione, visione e rilascio della seguente documentazione di carattere sanitario: - cartelle cliniche e schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative a pazienti ospedalizzati - documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare - materiale diagnostico di qualsiasi altra natura soggetto a trattamento conservativo (vetrini di preparati istologici o citologici, tracciati, fotografie, filmati etc.) - referti diagnostici e del Pronto Soccorso - documentazione clinica relativa a pazienti ambulatoriali - registri operatori e registri nosologici di reparto - ogni altro tipo di documentazione che contenga riferimenti ad anamnesi, referti, diagnosi, lesioni, patologie o qualsiasi altro elemento idoneo a rivelare lo stato di salute di un individuo. ARTICOLO 2 CONSULTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA, DEI REFERTI CLINICI E DI ALTRA DOCUMENTAZIONE DI CARATTERE SANITARIO 1.La cartella clinica relativa ai pazienti ospedalizzati e la documentazione clinica relativa ai pazienti ambulatoriali può essere consultata del personale medico, dipendente o convenzionato, dell Azienda per finalità di carattere diagnostico-terapeutico ovvero per adempiere alle finalità istituzionali dell Ente (a titolo esemplificavo la consultazione delle cartelle cliniche da parte dei medici per rispondere alle richieste di relazione che vengono inoltrate al ricevimento di una richiesta di rimborso per responsabilità professionale medica). Nell ipotesi di finalità di ricerca scientifica o statistica o didattica i documenti di cui al presente articolo possono essere consultati dai medesimi soggetti sulla scorta di atto motivato che ne giustifichi le finalità. In entrambi i casi dovranno essere osservate le norme vigenti in materia di tutela della riservatezza

2 dei soggetti interessati ai sensi del D.L.gs. n. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. 2.Le modalità per la consultazione sono le seguenti: - richiesta scritta, datata e firmata dal sanitario interessato, da trasmettersi al Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero ovvero al Direttore del Distretto Socio Sanitario o del Dipartimento interessato, in cui deve essere specificato: 1. la cartella clinica oggetto della consultazione 2. le finalità della richiesta consultazione 3. l attestazione da parte del sanitario interessato circa l impegno ad osservare gli obblighi previsti dagli artt. 326 c.p. (Rivelazione ed utilizzazione di segreto d ufficio), 622 c.p. (Rivelazione di segreto professionale) e dal D.L.gs. n. 196/ il Direttore Sanitario o Direttore di Distretto Socio Sanitario o di Dipartimento autorizza la consultazione della cartella clinica individuando altresì il funzionario od operatore dell Archivio Cartelle cliniche delegato alla vigilanza sulle operazioni di consultazione. ARTICOLO 3 RICHIESTA E RILASCIO DELLE COPIE DELLE CARTELLE CLINICHE, DEI REFERTI CLINICI E DELLA RESTANTE DOCUMENTAZIONE DI CARATTERE SANITARIO 1.La cartella clinica viene rilasciata su richiesta scritta del soggetto cui la documentazione si riferisce, purché trattasi di soggetto maggiorenne. In tal caso, la sottoscrizione della richiesta di cartella clinica non è soggetta ad autenticazione purché la stessa avvenga alla presenza del dipendente addetto alla ricezione e previa esibizione di un documento d identità. 2.La richiesta può essere inoltrata anche da un terzo, che dovrà essere a ciò appositamente delegato dall avente diritto con atto scritto accompagnato da fotocopia di un proprio documento d identità ovvero che nell istanza dovrà autocertificare sull apposito modulo la qualità che lo legittima ad inoltrare la predetta richiesta. 3.Il rilascio della copia della cartella clinica, da consegnarsi in busta chiusa, può essere effettuato: - all intestatario della documentazione, previo accertamento della sua identità personale, - ad un terzo, previa identificazione personale, a condizione che lo stesso sia munito di delega firmata dal soggetto cui la documentazione si riferisce e di fotocopia di un documento d identità del delegante, - al terzo che, ai sensi di quanto disposto dal successivo comma 4, sia legittimata a richiedere ed ottenere la documentazione di carattere sanitario.

3 4. Ai sensi del comma 2, la richiesta della cartella cliniche da parte dei soggetti non intestatari della documentazione e non delegati dall avente diritto è consentita nei seguenti casi: - ordine o sequestro da parte dell Autorità Giudiziaria. In tale ipotesi, qualora non sia possibile il rilascio di copia conforme, prima della consegna della copia della cartella clinica in originale la Direzione Medica di Presidio Ospedaliero provvederà ad estrarre copia autenticata della cartella stessa da conservare fino alla restituzione dell originale, - richiesta da parte della polizia giudiziaria che intervenga autonomamente o su delega dell Autorità Giudiziaria nell esercizio delle competenze di cui agli artt. 55, 348 e 370 del codice di procedura penale. In tale ipotesi, qualora non sia possibile il rilascio di copia conforme, prima della consegna della copia della cartella clinica in originale la Direzione Medica di Presidio Ospedaliero provvederà ad estrarre copia autenticata della cartella stessa da conservare fino alla restituzione dell originale, - richiesta da parte del consulente tecnico d ufficio (CTU) del Giudice. In tal caso la richiesta dovrà contenere anche l atto di nomina e di autorizzazione del Giudice, - richiesta da parte della persona esercente la potestà genitoriale, previa autocertificazione del relativo status, - richiesta da parte del minore emancipato con autocertificazione del relativo status ai sensi dell articolo 390 cod.civ., - richiesta da parte dei genitori adottanti che abbiano perfezionato l atto di adozione con riferimento alla richiesta di cartella clinica o di latra documentazione sanitaria inerente il minore adottato, previa autocertificazione del relativo status da parte dei richiedenti. Nell ipotesi in cui nella cartella clinica od in altra documentazione sanitaria risultasse la maternità e/o la paternità originaria, i relativi dati non potranno essere portati a conoscenza di nessuno salvo espressa autorizzazione dell Autorità Giudiziaria, - richiesta da parte del tutore di persona interdetta (art. 414 cod.civ.) o di minore privo di genitori esercenti la potestà, previa autocertificazione del relativo status. Qualora la richiesta provenga da persona inabilitata (art. 415 cod.civ.), è necessario anche l intervento del curatore (previa autocertificazione del proprio status) che, con il suo assenso, dovrà integrare la volontà del richiedente, - richiesta da parte del congiunto prossimo che la ravvisi necessaria per la salvaguardia della vita o dell incolumità nelle ipotesi di temporanea impossibilità fisica dell intestatario della documentazione sanitaria ovvero dell erede o di ciascuno dei coeredi del de cuius, previa presentazione di documentazione attestante la situazione temporaneamente invalidante nel primo caso ed autocertificazione dello status di erede nel secondo caso, - richiesta da parte dell avvocato dell avente diritto alla documentazione e previa acquisizione di documentazione idonea a dimostrare il consenso dell interessato, - richiesta da parte dell avvocato autorizzato all effettuazione di indagini difensive, previa documentazione del mandato ricevuto e nel rispetto di quanto stabilito dagli artt. 327 bis e 391 quater del codice

4 di procedura penale e dallo specifico provvedimento autorizzativo del Garante per la protezione dei dati personali, - richiesta motivata da parte di società di assicurazione, italiane o straniere, qualora il consenso risulti da delega dell interessato, - richiesta motivata, senza aggravio di spese, avanzata da enti esteri o sovranazionali legittimati all accesso sulla base di convenzioni internazionali, - richiesta motivata, senza aggravio di spese, da parte dell INAIL, ai sensi degli artt. 94 e 95 del D.P.R. n.1124/1965 e dell articolo 5 del D.M. Sanità del , - richiesta motivata, senza aggravio di spese, da parte dell INPS nei casi di competenza per spese di spedalità di pazienti dipendenti da aziende private (artt. 17 e 18 del R.D. n.2316/1934) e di ricoveri per TBC, - richiesta motivata, senza aggravio di spese, da parte degli ispettori del lavoro e/o enti con funzioni analoghe in base all articolo 64 del D.P.R. n.303/1956, - richiesta motivata, senza aggravio di spese, da parte degli Uffici Territoriali del Governo (Prefetture) qualora la documentazione sia strettamente necessaria alle finalità di controllo circa la sussistenza dei presupposti per il rimborso delle spese di spedalità di stranieri dichiarati indigenti, - richiesta derivante da Autorità Pubblica (Ministero della Salute, Assessorato Regionale alla Sanità, Amministrazione Comunale), senza aggravio di spesa e per provati motivi di tutela della salute pubblica, - richiesta motivata da parte del medico curante, dipendente o convenzionato con l Azienda, nell esercizio dell attività istituzionale o della libera professione per finalità diagnostico-terapeutiche, - richiesta motivata da parte di medici libero-professionisti che si qualifichino quali curanti dell intestatario della documentazione per finalità diagnostico-terapeutiche, con esplicitazione nella richiesta della qualità di medico curante e prestazione di documentazione idonea a dimostrare il consenso da parte dell interessato, - richiesta motivata da parte di altre Aziende Sanitarie e/o Ospedaliere ovvero di case di cura private accreditate con lo scopo di utilizzo ai fini diagnostico-terapeutici. Qualora la richiesta provenga da case di cura private non accreditate dovrà essere acquisita anche la documentazione idonea a dimostrare il consenso dell interessato. 5.Ogni altra richiesta proveniente da soggetti non intestatari della documentazione sanitaria e non rientranti nelle ipotesi previste dal comma 4, sarà oggetto di decisione da parte della Direzione Medica di Stabilimento Ospedaliero ovvero della Dirigenza dei Distretti Socio Sanitari e dei Dipartimenti, nell ambito delle rispettive competenze e sulla scorta dei principi fissati dall articolo 92 del D.L.gs n.196 e dovrà essere giustificata dalla documentata necessità di: a) far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria di rango pari a quello dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità od in un altro diritto o libertà fondamentale od inviolabile,

5 b) tutelare, in conformità alla disciplina sull accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità od in un altro diritto o libertà fondamentale od inviolabile. ARTICOLO 4 MODALITA DI RICHIESTA DELLA CARTELLA CLINICA E DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA 1.La richiesta di copia della cartella clinica o del referto di pronto soccorso deve essere inoltrata al Dirigente Medico presso la Direzione Sanitaria dello Stabilimento Ospedaliero ove è avvenuto l episodio di ricovero. Per la restante documentazione di carattere sanitario la richiesta deve essere inoltrata al Dirigente responsabile dello Stabilimento Ospedaliero/Distretto Socio Sanitario che ha erogato la prestazione. Per quanto concerne le richieste di copie dei radiogrammi e dei vetrini dei preparati istologici, ferma restando la possibilità per il Dirigente Medico dello Stabilimento Ospedaliero di impartire diverse disposizioni organizzative, le stesse dovranno essere inoltrate alla Segreteria del Servizio di Radiodiagnostica ovvero alla Segreteria del Servizio di Anatomia Patologica. 2.La richiesta può essere fatta contestualmente alla dimissione ma non prima di essa. 3.La richiesta di cartella clinica può essere presentata, oltre che direttamente allo sportello dedicato della Direzione Sanitaria, anche per il tramite del servizio postale od a mezzo fax, a condizione che risulti allegata anche la fotocopia di un documento d identità del sottoscrittore e che la domanda risulti completa con tutti i dati necessari, secondo il modello di richiesta allegato al presente regolamento per farne parte integrante e sostanziale. Unitamente alla richiesta deve essere presentata anche la ricevuta di versamento della tariffa fissa stabilita per la copia della cartella clinica, da integrarsi eventualmente all atto del ritiro della documentazione richiesta. In carenza dell attestazione di pagamento la richiesta non è procedibile e l interessato viene invitato a procedere all immediato versamento della somma prevista, salvo eventuali comprovati casi di somma urgenza che dovranno essere autorizzati della Direzione Medica di Stabilimento Ospedaliero ovvero della Dirigenza dei Distretti socio Sanitari e dei Dipartimenti. Il termine per la consegna della documentazione di cui al successivo comma IV rimane sospeso dalla data di presentazione della richiesta e fino all avvenuta regolarizzazione. 4. Ai sensi dell articolo 19 della L.R n.22, la consegna della copia della cartella clinica o di altra documentazione sanitaria giacente in archivio deve di norma avvenire entro 10 (dieci) giorni dal ricevimento della richiesta da parte dell apposito ufficio. Qualora venga richiesto l invio tramite il servizio postale, il termine è fissato in giorni 20 (venti), sempre decorrenti dalla data di ricevimento della richiesta da parte dell ufficio competente. Per le copie di cartelle cliniche che al momento della richiesta si trovano ancora in reparto, quindi sotto la responsabilità del Direttore dell Unità Operativa, i tempi di rilascio decorrono dal momento in cui la cartella clinica viene consegnata alla Direzione Sanitaria.

6 5.E possibile la richiesta di copia urgente della documentazione sanitaria previa richiesta motivata dell interessato o di chi per lui secondo quanto previsto dal presente regolamento. La cartella clinica urgente deve essere consegnata ovvero inviata entro il termine di 5 (cinque) giorni dal ricevimento della richiesta da parte dell ufficio competente. ARTICOLO 5 TARIFFE PER IL RILASCIO DI COPIE DELLE CARTELLE CLINICHE E DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA 1.Le tariffe per il rilascio delle copie delle cartelle cliniche e della restante documentazione di carattere sanitario, stabilite con il presente regolamento possono essere annualmente modificate con deliberazione del Direttore Generale. Le tariffe devono essere remunerative dei costi sostenuti dall Azienda per assicurare il servizio (a titolo esemplificativo materiale cartaceo, spese del personale, macchinari per la fotoriproduzione). Il relativo tariffario viene affisso presso gli uffici addetti al rilascio. 2.Le tariffe al momento in vigore vengono fissate come segue: CARTELLE CLINICHE - tariffa fissa (per cartelle cliniche fino a 30 fogli) 15,00 - per ogni foglio dal n.31 in poi 0,13/foglio - diritto di urgenza 5,00 LASTRE RADIOGRAFICHE - tariffa fissa piccola (15 x30 e 18x24) 10,00 - tariffa fissa media (24x30 e 35 x 35) 12,00 - tariffa fissa grande (35x43 o x 50) 14,00 - diritto di urgenza 5,00 - per la richiesta di visura delle lastre radiografiche e per le ipotesi in cui gli stabilimenti ospedalieri siano privi di fotoriproduttore, cauzione non produttiva di interessi da rimborsare al momento della restituzione 50,00 VETRINI DI PREPARATI ISTOLOGICI - è consentita la temporanea consegna previo versamento di un deposito cauzionale, non produttivo di interessi da rimborsare al momento della restituzione 50,00 REFERTI DIAGNOSTICI E DI PRONTO SOCCORSO - tariffa fissa per copia di referto dell anno in corso 2,00 - tariffa fissa per copia di referto di anni precedenti 3,00 ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA - per ogni foglio 0,13 3.Qualora sia stato richiesto l invio della documentazione sanitaria tramite servizio postale, la trasmissione avverrà con spedizione in contrassegno secondo le tariffe dell Ente gestore del Servizio Postale vigenti tempo per tempo. 4.Sono esentati dal pagamento delle copie della documentazione sanitaria gli Enti pubblici nel perseguimento dei loro fini istituzionali.

7 5.Il pagamento della tariffa prevista potrà avvenire direttamente con le seguenti modalità: 1. presso gli uffici tickets degli stabilimenti ospedalieri, 2. mediante versamento sui conti correnti postali dell Azienda USL BR/1 in relazione allo Stabilimento Ospedaliero/Distretto Socio Sanitario/Dipartimento che ha erogato la prestazione, 3. mediante bonifico bancario da appoggiarsi presso l Istituto Tesoriere dell Azienda. 6.Nelle ipotesi di cui ai punti nn.2 e 3 del comma precedente, l istante dovrà indicare la seguente causale: richiesta cartella clinica (o documentazione sanitaria ) del signor/signora. ARTICOLO 6 AUTENTICA DELLE COPIE DELLE CARTELLE CLINICHE E DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA L autentica delle copie delle cartelle cliniche e della restante documentazione di carattere sanitario spetta al Dirigente medico dello stabilimento ospedaliero/distretto Socio Sanitario/Dipartimento presso cui è stata erogata la prestazione ovvero ad altro dirigente medico dallo stesso delegato. ARTICOLO 7 NORMA DI RINVIO Per quanto non espressamente previsto dal presente regolamento, si fa rinvio al regolamento generale dell Azienda USL BR/1 sulle modalità di esercizio del diritto di accesso.