00PP04 GESTIONE DOCUMENTAZIONE SANITARIA OSPEDALIERA

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2 Pag. 2 di 12 SCOPO La presente PA disciplina i casi e le modalità di tenuta, conservazione e rilascio di copia delle cartelle cliniche, dei referti clinici e di altra documentazione sanitaria, in conformità a quanto previsto dalle norme di settore e nel rispetto della normativa vigente in materia di segreto d ufficio e professionale, nonché di tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali e di semplificazione amministrativa. CAMPO DI APPLICAZIONE (DESTINATARI ) E RESPONSABILITA La presente Procedura viene applicata, per quanto di competenza, dal personale sanitario ed amministrativo addetto alla compilazione, archiviazione e rilascio della documentazione sanitaria. MODALITA OPERATIVE TIPOLOGIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA a) Cartella Clinica ed altra Documentazione sanitaria La Cartella Clinica accompagna il malato per tutta la durata del suo ricovero in ospedale, dal momento dell accettazione in reparto, negli eventuali trasferimenti interni da reparto a reparto, fino alla dimissione finale dall ospedale, del Responsabile dell unità operativa che ha in carico il paziente o di un suo collaboratore a ciò appositamente delegato. La Cartella Clinica contiene tutta la documentazione medico-legale prodotta relativa alle prestazioni sanitarie effettuate sul paziente nel corso del ricovero: visite specialistiche, consulenze, referti, tracciati, esami di laboratorio, cartella infermieristica ecc. Laddove necessario, la cartella clinica obbligatoriamente contiene inoltre la registrazione del consenso informato su prestazioni diagnostico-terapeutiche eseguite sul malato. La Cartella Clinica, della cui regolarità risponde il Responsabile dell Unità Operativa che ha in carico il paziente, deve essere redatta ai sensi del Decreto del Ministro della Sanità 5/8/77 e del DPCM 27/6/86 su fogli messi a disposizione o riconosciuti validi dalla Azienda USL e le relative annotazioni debbono essere redatte, rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati. La Cartella Clinica - che si conclude con la diagnosi di dimissione deve essere firmata e timbrata dal Responsabile del Reparto di degenza o da un suo collaboratore a ciò appositamente delegato; la firma ed il timbro sulla stessa costituiscono formale atto di chiusura della cartella clinica. Le modalità di stesura sono descritte in apposita P.A. Compilazione della Cartella clinica. La Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) - la cui parte anagrafica è compilata a cura del personale infermieristico di Pronto Soccorso e di Reparto è, a tutti gli effetti, parte integrante della cartella clinica, assumendone quindi le medesime valenze di carattere medico-legale (ai sensi dell art.1, comma 2, del Decreto del Ministro della Sanità 28 dicembre 1991). Pertanto, anch essa deve essere debitamente firmata dal Responsabile del Reparto di degenza o da un suo collaboratore a ciò appositamente delegato, ed inclusa nella sua versione originale nella suddetta cartella clinica. All atto della dimissione, al paziente deve essere consegnata una relazione di degenza (lettera di 2

3 Pag. 3 di 12 dimissione) confezionata in busta chiusa ed indirizzata al suo medico curante (Medico di Medicina Generale - MMG). La cartella clinica conseguente al ricovero in regime ospedaliero diurno (Day-Hospital DH) è tenuta distinta e separata da quella relativa al ricovero in regime di degenza ordinaria, compilando per ogni ricovero in DH, una specifica scheda nosologica (SDO), con numerazione progressiva, diversa da quella che contraddistingue i ricoveri in regime ordinario. La cartella clinica è per tutta la durata della permanenza del degente nell Unità Operativa conservata e custodita a cura del Caposala, sotto la responsabilità del Responsabile del Reparto di degenza, nella tutela della riservatezza, secondo quanto dettagliato nel Regolamento per l applicazione della legge sulla privacy e con tutte le necessarie cure atte a garantirne: l integrità la protezione e la non manomissione il non danneggiamento la rintracciabilità l accessibilità agli operatori autorizzati quale mezzo di scambio di informazioni. Dopo la consegna all archivio ospedaliero la responsabilità è del Direttore di presidio/stabilimento Il Coordinatore Infermieristico è responsabile della conservazione delle CC e per la parte di competenza anche della compilazione (cartella infermieristica). Nel caso specifico in cui il documento debba accompagnare il paziente al di fuori dell UU.OO. per visite, esami diagnostici o altro, è responsabilità dell accompagnatore garantire la riservatezza, la corretta manipolazione e la conservazione della cartella, che non deve, in nessun caso, essere affidata al ricoverato o a terze persone non autorizzate al trattamento dei dati personali del degente. In caso di smarrimento o di distruzione o comunque di cattiva gestione delle cartelle cliniche, la responsabilità di tali evenienze è imputabile all Amministrazione dell Ospedale in senso civilistico, mentre la persona fisica responsabile direttamente della conservazione può incorrere in responsabilità di natura penale. In caso di distruzione o perdita di una cartella, mancando specifiche disposizioni, si suggerisce di procedere in analogia quanto avviene per gli atti di procedimenti giudiziari. In ordine di priorità, si collocano: la surrogazione: si sostituisce all originale una sua copia autentica, se esistente (acquisibile anche con richiesta a un possessore esterno). la ricostituzione: sulla base degli elementi disponibili (se esiste una minuta, ad esempio). Per un fascicolo come la cartella, composto da una pluralità di componenti, potrà essere realizzabile una ricostituzione solo parziale (es. recupero di referti ecc.). In assenza di minuta, non potranno essere ricostituiti diario clinico, anamnesi, obiettività. Se i redattori dell originale, peraltro, ricordassero esattamente quanto già attestato nel documento non più disponibile, potrebbero pur sempre stilare nuova dichiarazione certificante quanto da essi appreso e/o constatato, ora per allora, ma tale certificazione avrebbe carattere autonomo e non di copia emulativa della documentazione non più disponibile. In una cartella così prodotta occorrerebbe riportare l'attestazione che si tratta di documento ricostituito. 3

4 Pag. 4 di 12 b) Registro operatorio Tutte le modalità relative alla compilazione ed Archiviazione sono regolate in apposita I.O. di Unico Compilazione, custodia, conservazione e archiviazione del registro operatorio c) Documentazione Sanitaria non prodotta in regime di Ricovero ordinario Referti Ambulatoriali e di Pronto Soccorso Il referto viene redatto su carta intestata della Struttura, riporta il timbro dell'ambulatorio, il nominativo e firma dello specialista che ha erogato la prestazione I referti Ambulatoriali e di Pronto soccorso contengono i dati anagrafici dell utente, la data di erogazione e la tipologia delle prestazioni erogate in rapporto alla patologia riscontrata; se richiesto dalla tipologia di prestazione, il referto contiene quanto necessario alla descrizione sintetica del problema esposto e dei dati clinici rilevanti e rilevati (eventuali premedicazioni, farmaci utilizzati, indagini diagnostiche consigliate e/o eseguite nell ambito della prestazione principale, accertamenti e/o terapie e/o programmi riabilitativi proposti e/o eseguiti, conclusioni diagnostiche e prognostiche, ecc.). I suddetti referti sono sempre consegnati in originale ed in busta chiusa all utente. Ove il referto non possa essere rilasciato immediatamente, esso dovrà essere consegnato in busta chiusa e intestato all'assistito, avvertendo quest'ultimo o a persona formalmente delegata, secondo la normativa vigente. CONSEGNA ED ARCHIVIAZIONE DOCUMENTAZIONE SANITARIA La Cartella Clinica redatta e sottoscritta, completa di tutti i suoi dati compresa la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O ai sensi dell'art. 1, comma 2, del decreto del Ministro della sanità 28 dicembre 1991), che fa parte integrante della medesima di cui assume le stesse valenze di carattere medico lega1e), entro il termine massimo di 30 giorni dalla dimissione del paziente, dovrà pervenire all archivio del singolo struttura ospedaliera per esservi inserita e custodita anche ai fini del rispetto dei termini di contabilizzazione e rilevazione delle SDO per i flussi informativi. Al fine di procedere al completamento della cartella Clinica con la documentazione relativa a particolari e complesse indagini diagnostiche,il termine è differito di ulteriori trenta giorni. Eventuali ulteriori ritardi nella consegna imputabili a eventi eccezionali dovranno essere adeguatamente motivati al Direttore di Presidio per eventuali valutazioni e provvedimenti di competenza. L archiviazione avviene in Archivi presenti nei tre stabilimenti. La consegna all archivio avviene sotto la Responsabilità del Coordinatore Infermieristico che provvede all invio delle stesse all Archivio. Le cartelle consegnate al personale dell archivio centrale sono registrate su di un apposito moduloelenco ospedaliero. Detto modulo, prodotto in duplice copia controfirmata (una copia al reparto per Scarico, una copia all archivio per Carico ) viene inserito in un apposito raccoglitore costituente il Registro di Carico delle cartelle cliniche dell archivio. 4

5 Pag. 5 di 12 Analogamente, la copia del modulo che rimane al reparto deve essere inserita in un apposito raccoglitore costituente il Registro di Scarico delle cartelle. La Documentazione sanitaria cartacea è conservata in locali di Archivi cartacei organizzati funzionalmente in Archivi Recenti e Remoti quest ultimi destinati alla conservazione di Documentazione sanitaria storica e secondo le disposizioni locali connesse alla disponibilità di superfice degli archivi Recenti. La Conservazione Documentazione Radiologica avviene in Archivi Radiologici sotto la Responsabilità del Dirigente di questa Struttura. Presso ogni Stabilimento ospedaliero è presente un Archivio Sanitario cartaceo Recente per la tenuta della cartelle cliniche degli ultimi anni, referti e registri vari del Pronto Soccorso, sotto la vigilanza della Direzione di Presidio, nei locali a norma di legge, così mantenuti a cura e sotto la responsabilità dell Ufficio Tecnico. Nei locali dove viene conservata la documentazione clinica è interdetto l accesso ad estranei. Agli operatori addetti all archivio sono assegnate le seguenti funzioni, in merito alla cartella clinica da espletarsi in conformità a quanto previsto in materia dal D. Lgs 42/2004. registrazione al momento dell arrivo in archivio secondo le precedenti modalità archiviazione in appositi faldoni seguendo l ordine cronologico e progressivo dei ricoveri; messa a disposizione al personale autorizzato che ne richiede la visione ; richiesta documentazione archivio storico e sua riconsegna dopo copia cartella clinica consegna delle fotocopie delle cartelle cliniche richieste dai pazienti, agli uffici Accettazione e Cassa, dopo aver sottoposto le copie alla firma del Direttore di Presidio secondo le modalità previste nelle singole strutture Gli Archivi storici sono localizzati in strutture esterne e gestiti da Ditte esterne e regolati da specifici disciplinari contrattuali. CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE La documentazione sanitaria deve essere conservata e custodita in riferimento a: - normativa vigente - massimario di conservazione aziendale - massimario predisposto dalla Sovrintendenza Archivistica Nazionale e Regionale In particolare: a) Documentazione prodotta in regime di ricovero (ordinario, DH, DS) La Cartella Clinica completa dei referti radiologici e di laboratorio, i referti diagnostici, le schede sanitarie e quant altro è in essa contenuto, deve essere conservata per un "tempo illimitato. La documentazione iconografica radiologica (lastre) e di medicina nucleare (D.M ) e, per analogia, ogni altro materiale diagnostico che sia stato sottoposto a trattamento conservativo, 5

6 Pag. 6 di 12 quali i preparati istologici o citologici (colorati o meno), le inclusioni in paraffina, nonché i tracciati, le fotografie, i filmati ed ogni altro materiale non deperibile che sia stato oggetto di diagnosi mediante refertazione, deve essere conservato per un periodo di almeno 10 anni. b) Documentazione prodotta in regime ambulatoriale La documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare, che non sia stata consegnata all'interessato, deve essere conservata per un periodo di almeno 10 anni. I resoconti e referti, così come il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura che sia stato sottoposto a trattamento conservativo (preparati istologici, citologici, inclusioni in paraffina, tracciati, fotografie, filmati, ecc.), qualora non siano stati consegnati al paziente, devono essere conservati per il periodo di tempo stabilito dalle specifiche normative in vigore. c) Altra documentazione Tutti i registri (sala operatoria, referti di riscontri diagnostici, Pronto soccorso, ecc.) devono essere conservati per un periodo "illimitato. Quelli relativi al carico e scarico dei medicinali delle farmacie interne e degli stupefacenti, nonché tutte le registrazioni relative a donatori e pazienti del servizio trasfusionale non possono essere eliminati prima di 10 anni dall'ultima registrazione. Per quanto riguarda le richieste di esami e di visite specialistiche su ricettari per esterni, le copie delle schede nosologiche per uso amministrativo, le richieste di copia delle cartelle cliniche ed altra documentazione assimilata, la conservazione ai sensi di legge deve fare riferimento al massimario per lo scarto degli atti d'archivio (di cui alla Deliberazione D.G. del 24/01/2003 che recepisce il DPR n 428 del 20/10/1998). CONSULTAZIONE CARTELLA CLINICA, REFERTI ED ALTRA DOCUMENTAZIONE SANITARIA La consultazione da parte del personale medico dell'azienda, qualificato quale soggetto Incaricato o Responsabile ai sensi degli artt. 30 e 29 del D. Lgs. n. 196/2003, delle cartelle cliniche e della documentazione clinica relativa ai pazienti ambulatoriali possono avvenire per acquisire urgenti legittime informazioni, a fini terapeutici, su precedenti ricoveri di un paziente. La consultazione delle cartelle cliniche per motivi di studio e di ricerca scientifica, medica, biomedica, sanitaria, epidemiologica o statistica sulla base di atto motivato che ne giustifichi le finalità, garantendo l anonimato, deve essere autorizzata dal Direttore del Presidio secondo i criteri previsti dagli artt. 39 e 110 del D. Lgs. 196/2003 ed i criteri stabiliti dall Amministrazione nonchè i criteri contenuti nel presente regolamento e comunque in conformità a quanto previsto in materia dal Dlgs n.42/2004. In tutti i casi dovranno essere osservate le norme vigenti in materia di tutela della riservatezza dei soggetti. I sanitari interessati alla consultazione dovranno inoltrare formale richiesta con le seguenti precisazioni: - cognome, nome, indirizzo di residenza, ente, Unità Operativa di appartenenza; 6

7 Pag. 7 di 12 - scopo della richiesta; - dichiarazione di conoscenza del divieto di rendere pubblici i nominativi dei pazienti ai quali si riferiscono le cartelle consultate; - elenco dei pazienti con le generalità complete per i quali si richiede la consultazione delle cartelle cliniche. Le cartelle cliniche possono essere consultate nell archivio sanitario negli orari di apertura del servizio e compatibilmente con le esigenze operative dello stesso. I sanitari ospedalieri dello stesso ospedale che hanno in cura il paziente e che a fini terapeutici hanno la necessità di acquisire informazioni di carattere medico possono richiedere, o consultare, le cartelle cliniche in originale, effettuando specifica richiesta con timbro e firma del Medico richiedente che verrà conservata agli atti. I sanitari che consultano le cartelle rispondono sotto il profilo penale e civile degli eventuali danni arrecati alle stesse. La cartella clinica riferita alla controparte di un giudizio civile o penale, o comunque di una procedura giudiziaria, può essere consultata da procuratore munito di regolare mandato, previa richiesta scritta e motivata, ai sensi dell art. 60 del D. Lgs. 196/2003, qualora risulti indispensabile per far valere o difendere in sede giudiziaria un diritto del proprio assistito. Le cartelle cliniche possono altresì essere consultate con le modalità e i limiti previsti dal 2 comma dell art. 92 del D. Lgs. 196/03. Per le cartelle cliniche depositate in archivi remoti presso altri depositi, anche gestiti da Ditte affidatarie del servizio, vigono le norme sopra riportate. È escluso l accesso per tutti i documenti diversi da quelli sopra elencati il cui esame da parte di terzi potrebbe in qualche modo recare pregiudizio alla riservatezza o all onore o alla sicurezza non solo della persona menzionata nell atto, ma anche dei suoi ascendenti, discendenti, parenti e affini RICHIESTA E RILASCIO DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA a) Richiesta e rilascio di copie di cartelle cliniche a soggetti titolari o loro delegati La cartella clinica è rilasciata solamente previa richiesta scritta a firma del titolare della stessa purché maggiorenne. Il ritiro da parte dello stesso avverrà dietro semplice presentazione di documento di identità al personale addetto al rilascio. La richiesta può essere inoltrata anche per posta o a mezzo fax, purché sia allegata la fotocopia del documento di identità. La richiesta può essere presentata anche da un soggetto terzo, purché all atto del ritiro della documentazione clinica questi si presenti munito di delega scritta a firma del titolare della cartella e di documento di identità del delegante o sua fotocopia. La Cartella Clinica è rilasciata, in copia autenticata dal Direttore di Presidio, entro il termine massimo di 30 giorni dalla richiesta. Nel caso in cui al momento della richiesta la cartella non risultasse definitivamente archiviata presso l'archivio centrale, in quanto al fine di procedere al completamento della stessa la cartella è conservata in reparto perché ancora in corso l acquisizione di documentazione relativa a speciali e complesse indagini diagnostiche per la definitiva chiusura della stessa, il termine di cui al comma precedente può essere differito di ulteriori 30 giorni. 7

8 Pag. 8 di 12 b) Richiesta e rilascio di copie di cartelle cliniche a favore di altri soggetti non titolari Copia della documentazione clinica è rilasciata dietro richiesta di coloro che non ne sono titolari esclusivamente nei seguenti casi: 1. Richiesta formale da parte della Autorità Giudiziaria (P.M., G.I.P., Pretore, Nuclei di Polizia giudiziaria), su relativa formale richiesta o disposizione e/o atto di sequestro: si rilascia in copia autentica o in originale, in base alla richiesta. Nel caso che l Autorità Giudiziaria dichiari necessaria l acquisizione del documento originale, una copia del medesimo deve essere creata prima della consegna dell originale e conservata agli atti dell ospedale, unitamente a copia dell ordine o verbale di sequestro dell Autorità Giudiziaria 2. Richiesta da parte di Consulente Tecnico d Ufficio o di Perito d Ufficio: rilascio con le stesse modalità sopra descritte, dietro esibizione dell atto di nomina 3. Richiesta da parte di persona esercente la potestà genitoriale: il rilascio avviene previa esibizione di comprovante documentazione o autocertificazione del relativo status 4. richiesta da parte del tutore di persone interdette o di minori privi di genitori esercenti la potestà, previa esibizione di comprovante documentazione o auto-certificazione del relativo status 5. Richiesta da parte del curatore di persona inabilitata: il rilascio è consentito su richiesta congiunta della persona inabilitata e del curatore 6. Richiesta dell amministratore di sostegno ( legge n. 6 del ) previa esibizione di un documento probatorio (copia decreto di nomina del Giudice tutelare). 7. Richiesta dei legittimi eredi o testamentari o legittimari, così come previsti dagli artt. 536 e ss c.c. Ad ognuno di essi è consentito il rilascio di copia della cartella clinica con le stesse modalità sopra indicate e previo accertamento del loro diritto, anche per mezzo di dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà fatta al momento in sede di sottoscrizione della richiesta, dalla quale risulti lo stato di erede legittimo e secondo la seguente gerarchia : il coniuge e i figli ed in loro mancanza i genitori ; in mancanza di questi i genitori ; in mancanza dei suddetti i fratelli; in mancanza di tutti i suddetti gli ascendenti e i discendenti fino al 4 grado. In ogni caso deve essere rispettata la contraria volontà del defunto, quando risulti espressa in forma scritta. 8. Richiesta del patrocinatore legale dell avente diritto alla documentazione, che esibisca procura scritta o delega dell assistito secondo le modalità sopra descritte 9. Richiesta dell I.N.A.I.L. in caso di infortunio o malattia professionale occorso ad un assicurato, con delega sottoscritta dall assistito, ai sensi degli artt. 94 e 95 del D.P.R. 30/6/965, n

9 Pag. 9 di Richiesta dell I.N.P.S. (con delega sottoscritta dall assistito) nel caso competano a questo le spese di spedalità per i pazienti dipendenti da aziende private (artt. 17 e 18 del R.D del 1934), nell'ipotesi di assistenza prestata alle lavoratrici madri e di ricoveri per la TBC. 11. Richiesta degli ex ispettori del Lavoro ed altri enti con analoghe competenze nell ambito dello svolgimento delle funzioni di istituto in base all articolo 64 del DPR n. 303 del 19/03/ Richiesta delle Compagnie di Assicurazione, ai Patronati e alle Unità operative delle Forze Armate che avviano pratiche pensionistiche, qualora presentino un atto di delega da parte dell interessato 13. Richiesta da parte di medico ospedaliero, di questo P.O., che si qualifichi quale soggetto "Incaricato" ai sensi dell'art 19 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici 14. Richiesta da parte del medico curante o del medico di Medicina Generale dell'intestatario della documentazione, che si qualifichino come tali e quali soggetti "Titolari" ai sensi dell'art. 1 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici 15. Richiesta da parte dell Ufficio Legale dell'azienda USL7, con riferimento a specifiche richieste risarcitorie 16. Ai dirigenti degli uffici dello stesso ente presso cui il paziente è o è stato ricoverato od assistito, qualora la richiesta di documenti sanitari sia motivata da ragioni connesse allo svolgimento di attività istituzionali degli uffici che dirigono, dietro richiesta formale da parte dei responsabili (sulla fotocopia sarà posta la scritto : uso interno 17. Richiesta da parte di altre Aziende Sanitarie Pubbliche, Ospedali o altre strutture sanitarie pubbliche o private, formalizzata da soggetti che si qualifichino quali "Titolari" o "Responsabili" ai sensi rispettivamente degli artt. 1 e 8 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici, solo qualora l'interessato si trovi in cura o ricoverato presso la struttura richiedente. 18. Nella richiesta su carta intestata con firma del medico di reparto richiedente sono dichiarate le generalità di chi ritira la documentazione 19. Ad altri enti pubblici, esclusi gli enti economici, che, in base ad espresse disposizioni di legge, siano autorizzati al trattamento di dati idonei a rilevare lo stato di salute di un individuo; ad es. per le Prefetture, relativamente all assistenza a stranieri regolarmente presenti sul territorio nazionale che dichiarino lo stato di indigenza e quindi di insolvenza, per i quali si richiede il rimborso del costo del ricovero direttamente all Autorità Prefettizia 20. Agli enti esteri o sovranazionali legittimati all'accesso sulla base di convenzioni internazionali in materia di assistenza sanitaria all estero 21. ogni altro caso non previsto dal presente Regolamento, sarà oggetto di specifica valutazione da parte del Direttore del Presidio ospedaliero 9

10 Pag. 10 di 12 c) Richiesta e rilascio di altra documentazione sanitaria Il rilascio di copia dei referti clinici e di altra documentazione sanitaria, con modalità che garantiscano il rispetto delle disposizioni in materia di riservatezza previste dalla citata Legge 675/1996, può essere effettuato: al titolare (intestatario) della documentazione, previa verifica dell'identità personale ad un delegato, previa identificazione personale, con delega firmata dal soggetto cui la documentazione si riferisce, a condizione che il soggetto terzo produca detta delega e presenti l originale o la fotocopia di un documento d'identità del delegante a mezzo raccomandata (con oneri totalmente a carico del richiedente), previa richiesta scritta o anche via fax (sottoscritto con firma ed accompagnato da fotocopia di documento di identità del titolare della documentazione richiesta) nel quale il titolare richiede, autorizza e specifica i termini dell invio, sollevando esplicitamente l Azienda da ogni responsabilità in merito alla eventuale acquisizione da parte di terzi di quanto contenuto nel materiale trasmesso in busta chiusa ed intestato al titolare. Le richieste e le copie delle deleghe, le dichiarazioni sostitutive degli atti di notorietà dovranno essere conservate COSTO DELLE COPIE DI CARTELLE CLINICHE Il costo per il rilascio delle copie delle cartelle cliniche è fissato con deliberazione del Direttore Generale; il tariffario è disponibile presso l'ufficio addetto al rilascio. Ciascun richiedente è tenuto al pagamento delle copie della documentazione sanitaria, salvo che la richiesta sia effettuata da Enti pubblici per il perseguimento dei fini istituzionali. RILASCIO DI DOCUMENTAZIONE ICONOGRAFICA IN ORIGINALE O DI MATERIALE DIAGNOSTICO (prodotti unici) Nel caso di pazienti in regime ambulatoriale, il rilascio all interessato della documentazione originale (iconografica, fotografica, radiologica, di medicina nucleare o materiale diagnostico di qualsiasi natura che sia stato sottoposto a trattamento conservativo quali i preparati istologici o citologici, le inclusioni in paraffina - nonché tracciati, filmati, ecc.), dovrà essere accompagnato dall'indicazione "Materiale unico - da conservare con cura e da presentare in occasione di successivi controlli sanitari. Nota bene: la copia di materiale iconografico (immagini eco- e tomografiche, ecc.) è consentita dietro richiesta del titolare o delegato - da presentarsi secondo le medesime procedure sopra descritte - fermo restando che il richiedente deve sempre essere preventivamente informato che: la riproduzione, per motivi connessi alle attuali tecnologie, può risultare non perfetta, per cui l Azienda declina ogni responsabilità in merito ad una insoddisfacente qualità del risultato ottenuto per ogni immagine riprodotta è previsto il pagamento di una specifica tariffa a rimborso dei costi sostenuti per la riproduzione 10

11 Pag. 11 di 12 La dichiarazione di conformità all originale dovrà essere apposta sull ultima pagina delle copie fotostatiche del documento, con la data, il numero dei fogli che la compongono, la sede del deposito o dell unità operativa che la conserva, il nome e la qualifica del Direttore di Presidio (o del personale dallo stesso delegato), mentre su ogni foglio dovrà essere apposto il timbro dell ufficio. AUTENTICA DELLE COPIE DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA L'autentica delle copie delle cartelle cliniche e di qualunque altra documentazione sanitaria prodotta dall ospedale, da effettuarsi ai sensi dell'art.14 della L.15/68, spetta esclusivamente al Direttore di Presidio o al suo sostituto/delegato. La dichiarazione di conformità all originale dovrà essere apposta sull ultima pagina delle copie fotostatiche del documento, con la data, il numero dei fogli che la compongono, la sede del deposito o dell unità operativa che la conserva, il nome e la qualifica del Direttore di Presidio (o del personale dallo stesso delegato), mentre su ogni foglio dovrà essere apposto il timbro dell ufficio. La Direzione di Presidio vigila sulla corretta conservazione della documentazione giacente nell Archivio, sul rispetto di quanto descritto nella presente procedura. Inoltre, almeno una volta all anno, il gruppo di lavoro aziendale, integrato dai referenti RAQ di ciascuna Struttura, effettuerà la revisione delle cartelle su un campione di cartelle precedentemente definito, al fine di verificare sulla base di check-lists appositamente predisposte, la completezza, chiarezza e qualità della documentazione prodotta ed il rispetto dei requisiti e degli standard richiesti per l accreditamento ed il rischio clinico. MODALITA' PARTICOLARI DEL DIRITTO DI ACCESSO Si elenca di seguito la documentazione sanitaria che richiede particolari modalità di esercizio del diritto di accesso: Cartella clinica: quale atto pubblico di fede privilegiata, è un documento composito ed al tempo stesso unitario in cui vengono registrate dal medico tutte le informazioni sanitarie, anagrafiche, sociali e giuridiche relative al paziente ricoverato in un istituto di cura, con scopi primariamente diagnostici ed assistenziali e, secondariamente, scientifici, statistici, medico-legali e didattici. La copia delle cartelle cliniche vengono pertanto rilasciate agli interessati, di norma, solo dopo la formulazione di una precisa diagnosi susseguente all esito di tutti gli esami disposti durante il ricovero. Cartellini ambulatoriali: copia di questi possono essere richiesti con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche. Esami di laboratorio: se eseguiti dai pazienti durante il ricovero i relativi referti sono conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le copie degli esami eseguiti da pazienti esterni vengono rilasciate direttamente dalla segreteria del Laboratorio presso la quale può essere richiesta ogni informazione. 11

12 Pag. 12 di 12 E.C.G.: i referti ed i relativi tracciati se eseguiti dai pazienti durante il ricovero vengono conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le copie di quelli eseguiti da pazienti esterni vengono rilasciati dall'ambulatorio presso la quale può essere richiesta ogni informazione. Elettroencefalogrammi: se eseguiti dai pazienti durante il ricovero, i relativi referti sono conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre la copia dei relativi tracciati può essere chiesta con le medesime modalità previste per le copie delle cartelle cliniche. Verbali del Pronto Soccorso: una copia viene consegnata direttamente all interessato, salvo nei casi in cui all accesso al P.S. consegua il ricovero del paziente in ospedale; in tal caso tale copia viene a far parte integrante della cartella clinica del paziente. Ulteriori copie dei verbali del P.S. possono essere richieste con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche. Referti Riscontri diagnostici: per i pazienti deceduti in Ospedale e per il quale sia stao richiesto, copia di questi possono essere richiesti alla Direzione del competente, con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche, ad esclusione di quelli effettuati su richiesta dell Autorità Giudiziaria, non depositati presso l ente. Attestazioni di nascita: copia di queste possono essere richieste alla Segreteria della Direzione di Presidio competente, con le stesse modalità previste per le copie delle cartelle cliniche. Esami di radiologia (radiografie, TAC, ecc.): se eseguiti da pazienti durante il ricovero, i relativi referti sono conservati nella cartella clinica (e con questa fotocopiati), mentre le immagini iconografiche sono conservate presso il Servizio Radiologia, presso il quale possono essere inoltre rilasciate copie delle immagini iconografiche richiedendole direttamente allo stesso servizio. Ogni informazione inerente la duplicazione viene fornita direttamente dalla segreteria del Servizio Radiologia, 12