Regolamento sulle modalità di tenuta, conservazione e rilascio delle cartelle cliniche, referti clinici ed altra documentazione sanitaria -

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1 Regolamento sulle modalità di tenuta, conservazione e rilascio delle cartelle cliniche, referti clinici ed altra documentazione sanitaria - ART. 1 - Oggetto: Il presente Regolamento disciplina i casi e le modalità di tenuta, conservazione e rilascio delle cartelle cliniche, dei referti clinici ed altra documentazione sanitaria, in conformità a quanto previsto dalle norme di settore e nel rispetto della normativa vigente in materia di segreto d'ufficio e professionale, nonché di tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali (Legge n. 675 e successivo Decreto L.gvo n.296 del 30/6/03) e di semplificazione amministrativa. ART. 2 - Cartella Clinica - tenuta: La Cartella Clinica, della cui regolare tenuta risponde il Responsabile dell'unità operativa che ha in carico il paziente, deve essere redatta su fogli messi a disposizione o riconosciuti validi dall'azienda e le relative annotazioni debbono essere stese, rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati. La Cartella Clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti fra unità operative del Presidio Ospedaliero Aziendale sotto la responsabilità del Responsabile dell'unità operativa che cura il trasferimento del paziente. La Cartella Clinica deve essere conclusa con la diagnosi di dimissione e firmata dal Responsabile dell'unità operativa che ha in carico il paziente o da un suo collaboratore a ciò appositamente delegato per iscritto. La Cartella Clinica, redatta e sottoscritta come previsto ai commi precedenti deve pervenire, entro il termine massimo di 30 giorni dalla dimissione del paziente, alla Direzione del Presidio Ospedaliero per essere inserita e custodita nell'apposito archivio centrale operante presso la medesima. La responsabilità della conservazione della Cartella Clinica è attribuita al Responsabile dell'unità operativa fino alla consegna della stessa al citato archivio centrale; successivamente fa carico al Direttore Sanitario. Il Direttore Sanitario ha il compito di vigilare sull archivio delle cartelle cliniche, e di autorizzare il rilascio di copia agli aventi diritto. Lo stesso avrà cura di individuare, con apposito ordine di servizio, le persone fisiche incaricate ad accedere all archivio e ad effettuare le operazioni di trattamento di competenza. ART. 3 - Cartella Clinica, referti clinici ed altra documentazione sanitaria - conservazione: > In regime di ricovero (ordinario, DH, DS): La Cartella Clinica, i resoconti radiologici, i referti diagnostici, le SDO, inseriti nella cartella stessa, devono essere conservati per un "tempo indeterminato" e pertanto per un periodo interpretabile come "illimitato". La documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare (D.M ) e, per analogia, ogni altro materiale diagnostico che sia stato sottoposto a trattamento conservativo, quali i preparati istologici o citologici

2 (colorati o meno), le inclusioni in paraffina, nonché i tracciati, le fotografie, i filmati ed ogni altro materiale non deperibile che sia stato oggetto di diagnosi mediante refertazione, devono essere conservati per un periodo di almeno 10 anni. > In regime ambulatoriale: La documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare, qualora non sia consegnata all'interessato, deve essere conservata per un periodo di almeno 10 anni. Il materiale diagnostico di qualsiasi altra natura che sia stato sottoposto a trattamento conservativo (preparati istologici o citologici colorati o meno, inclusioni in paraffina, nonché tracciati, fotografie, filmati, etc.), qualora non sia stato consegnato all'interessato, deve essere conservato per il periodo di tempo stabilito da specifiche normative o in assenza delle stesse, per il tempo ritenuto necessario da parte del Responsabile dell'unità operativa. ART. 4 - Cartella Clinica, referti clinici ed altra documentazione sanitaria - consultazione: La Cartella Clinica relativa ai pazienti ospedalizzati e la documentazione clinica relativa ai pazienti ambulatoriali possono essere consultate dal personale medico dell'azienda Sanitaria, qualificato quale soggetto "Incaricato" ai sensi dell'art.30 del D.Lgvo n.196 del 30/6/03. e per finalità diagnostico-terapeutiche e medicolegali, mentre nell'ipotesi di finalità di ricerca scientifica o di statistica sono consultabili dai medesimi soggetti sulla base di atto motivato che ne giustifichi le finalità e comunque, in entrambi i casi, con l'osservanza delle norme vigenti in materia di tutela della riservatezza dei soggetti interessati. ART. 5 - Modalità di rilascio di copie di cartelle cliniche, referti clinici ed altra documentazione sanitaria: La Cartella Clinica è rilasciata, in copia autenticata, dal Direttore Sanitario nel termine massimo di 30 giorni dalla richiesta. Nel caso in cui al momento della richiesta la cartella non risultasse archiviata presso l'ufficio cartelle cliniche, al fine di procedere al completamento della stessa con la documentazione relativa a particolari e complesse indagini diagnostiche, il termine di cui al comma precedente è differito di ulteriori 30 giorni. La sottoscrizione della richiesta di rilascio non è soggetta ad autenticazione ove sia sottoscritta dal soggetto cui la documentazione si riferisce, purchè maggiorenne o minore emancipato, alla presenza del dipendente addetto e previa esibizione di documento d'identità. La stessa può essere presentata anche da un terzo, già firmata dall'intestatario della documentazione, a condizione che produca fotocopia, ancorchè non autenticata, di un documento d'identità del sottoscrittore. Può essere inoltrata anche per posta o a mezzo fax, purchè risulti allegata la fotocopia di un documento d'identità del sottoscrittore. In tali casi la copia fotostatica del documento d'identità è inserita nel fascicolo d'ufficio. Il rilascio di copia della Cartella Clinica, dei referti clinici e di altra documentazione sanitaria, da consegnarsi in busta chiusa e con modalità che

3 garantiscano il rispetto delle disposizioni in materia di riservatezza previste dalla citata Legge 675/1996, e successivo D.lgvo n.196/2003, può essere effettuato: a) all'intestatario della documentazione, previa verifica dell'identità personale; b) ad un terzo, previa identificazione personale, con delega firmata dal soggetto cui la documentazione si riferisce, a condizione che il soggetto terzo produca il foglio di ritiro ovvero, in mancanza, fotocopia di un documento d'identità del delegante. Richiesta da parte di particolari soggetti non intestatari della documentazione e conseguente rilascio: a) ordine o sequestro proveniente da parte dell'autorità Giudiziaria, da rilasciarsi in copia autenticata. Nel caso che l'autorità Giudiziaria dichiari necessaria l'acquisizione del documento originale, una copia autenticata del medesimo deve essere creata contestualmente alla consegna dell'originale e conservata agli atti dell'ufficio, unitamente all'ordine o al verbale di sequestro dell'autorità Giudiziaria; b) richiesta da parte del Consulente Tecnico d'ufficio o del Perito d'ufficio, dietro esibizione dell'atto di nomina; c) richiesta da parte di persona esercente la potestà genitoriale, previa autocertificazione del relativo status; d) richiesta da parte del tutore di persone interdette o di minori privi di genitori esercenti la potestà, previa autocertificazione del relativo status; e) richiesta da parte del curatore nel caso di persona inabilitata e non capace di sottoscrivere, previa autocertificazione del relativo status; f) richiesta da parte dell'erede o di ciascuno dei coeredi, previa autocertificazione del relativo status; g) richiesta da parte del legale dell'avente diritto alla documentazione, che dichiari per iscritto di agire in nome e per conto dello stesso; h) richiesta da parte dell'inail, ai sensi dell'art. 94 D.P.R , n. 1124; i) richiesta da parte del medico curante, appartenente ad unità operativa dell'azienda SANITARIA LOCALE N. 9 TRAPANI che si qualifichi quale soggetto "Incaricato" ai sensi dell'art 19 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici; l) richiesta da parte del medico curante o del medico di Medicina Generale dell'intestatario della documentazione, che si qualifichino come tali e quali soggetti "Titolari" ai sensi dell'art. 1 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici; m) richiesta da parte di altre Aziende Sanitarie pubbliche, Ospedali o altre strutture sanitarie pubbliche o private, formalizzata da soggetti che si qualifichino quali "Titolari" o "Responsabili" ai sensi rispettivamente degli artt. 1 e 8 della Legge 675/1996, con lo scopo di utilizzo a fini diagnostico-terapeutici; n) richiesta da parte del Responsabile dell'ufficio Legale dell'azienda con riferimento a richieste risarcitorie. Ogni altro caso non previsto dal presente Regolamento, sarà oggetto di decisione da parte del Direttore Sanitario. ART. 6 - Rilascio di documentazione iconografica in originale o materiale diagnostico unico:

4 Nel caso di pazienti trattati in regime ambulatoriale, il rilascio della documentazione iconografica radiologica e di medicina nucleare o del materiale diagnostico di qualsiasi altra natura che sia stato sottoposto a trattamento conservativo, quali i preparati istologici o citologici, le inclusioni in paraffina, nonché i tracciati, le fotografie, i filmati, etc., qualora siano consegnati all'interessato, dovrà essere accompagnato dall'indicazione "Materiale unico da conservare con cura e da presentare in occasione di successivi controlli sanitari". ART. 7 - autenticazione e pagamento delle copie di cartelle cliniche e di altra documentazione sanitaria: La Cartella Clinica, rilasciata in copia autenticata ai sensi dell'art. 14 della Legge n. 15 dal Direttore Sanitario, deve riportare in calce il numero dei fogli di cui è composta. L'autenticazione della copia della Cartella Clinica e di ogni altra documentazione sanitaria, emessa dall'azienda o depositata agli atti della Direzione Sanitaria in originale, spetta al Direttore Sanitario o ad altra figura professionale afferente alla medesima Direzione. Le copie della documentazione di cui al presente articolo sono consegnate dietro pagamento di una somma, a titolo di rimborso spese, secondo quanto di seguito indicato: Copia cartella clinica : 10 (euro dieci) IVA compresa, fino a 50 pagine, con l aggiunta di 20 centesimi per ogni foglio eccedente le 50 pagine. Copia referto di Pronto Soccorso: 1 (euro uno ) IVA compresa; Duplicato lastra radiografica: 7 (euro sette) IVA compresa; ll versamento dei suddetti importi andrà effettuato presso l Ufficio Ticket di ciascuna struttura ospedaliera; Il pagamento delle copie non è dovuto nel caso di Enti Pubblici richiedenti, perseguimento di fini istituzionali. per il ART. 8 Rilascio o presa visione di cartelle cliniche da parte di soggetti diversi dall interessato. D. l.vo n.196 del 30 giugno 2003, art. 93. La richiesta di presa visione o di rilascio della cartella clinica e dell acclusa scheda di dimissione ospedaliera da parte di soggetti diversi dall interessato può essere accolta, in tutto o in parte, solo se la richiesta è giustificata dalla documentata necessità: a) di far valere o difendere un diritto in sede giudiziaria, di rango pari a quello dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile; b) di tutelare in conformità alla disciplina sull accesso ai documenti amministrativi, una situazione giuridicamente rilevante di rango pari a quella dell interessato, ovvero consistente in un diritto della personalità o in un altro diritto o libertà fondamentale e inviolabile.

5 ART.9 Modifiche Il presente regolamento è suscettibile di modifica e/o integrazione qualora dovessero intervenire nuove e diverse disposizioni normative a regolare la materia. ART.10 Abrogazioni A seguito dell entrata in vigore del Codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al D. lgvo n.196 del 30 giugno 2003, a decorrere dal 1 GENNAIO 2004 è abrogata la legge n.675 del 31/12/96 e s.m. ed i. e ogni altra normativa espressamente indicata dall.art.183 del medesimo Codice. Pertanto, quando leggi, regolamenti, ed altre disposizioni fanno riferimento a disposizioni comprese nella legge 675/96, ed in altre disposizioni abrogate dal suddetto D. lvo, il riferimento s intende effettuato alle corrispondenti disposizioni dello stesso.

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