GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE

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1 Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev n. 0 Novembre 06 Rev n. 1 Aggiornamento impostazione Luglio 10 carattere, intestazione e piè di pagina Preparato: Referenti di Progetto Controllato: Direzioni Amministrative e Sanitarie di Presidio Approvato: Direttore Amministrativo Direttore Sanitario

2 SOMMARIO 1. Scopo 2. Campo di applicazione 3. Diagramma di flusso 4. Responsabilità 5. Descrizione delle attività 6. Indicatori della qualità 7. Allegati

3 Scopo Descrivere le modalità attraverso le quali vengono preparati, controllati, verificati, approvati, diffusi ed archiviati i documenti prodotti dai vari livelli organizzativi dell Azienda. Descrivere le modalità con cui sono effettuate la compilazione, le modifiche e la distribuzione dei citati documenti e di ogni documento che deve essere controllato. Assicurare che nessun documento sfugga al controllo ed esistano edizioni aggiornate. Campo di applicazione La presente Procedura si applica a: Documentazione di Origine Interna Documentazione di Origine Esterna La documentazione di origine interna è l insieme dei documenti che descrivono le attività di natura organizzativa prodotti dai diversi livelli aziendali. 1. A livello della Direzione: Direzione Generale, Direzione Sanitaria, Direzione Amministrativa. 2. A livello delle Direzioni Mediche ed Amministrative di Presidio 3. A livello dei Dipartimenti (Sanitari e Gestionali) 4. A livello di Unità Operativa/Servizio La Documentazione di origine esterna è l insieme dei documenti, predisposti da Enti, Associazioni e Strutture Esterne, che rappresentano dei riferimenti o, nel caso di leggi, degli obblighi cui riferirsi per espletare le attività gestionali, sanitarie, amministrative, tecniche e scientifiche. Essi includono : Pubblicazioni contenenti Leggi e Regolamenti europei, nazionali e regionali. Decreti, Circolari e Linee Guida ministeriali e regionali (DL, D.Dgs, DM). Regolamenti, indicazioni, prescrizioni ASL. Comunicazioni Pubblica Amministrazione. Pubblicazioni Scientifiche. Documentazione di Origine Interna Responsabilità Ogni documento di origine interna riporta, sul frontespizio, le figure deputate: alla stesura, al controllo della correttezza e completezza del documento, all approvazione la data di emanazione, il numero della revisione con relativa data. Descrizione delle attività L Azienda pone particolare attenzione affinché la documentazione sia sempre redatta in maniera corretta, completa e sia tale da guidare e supportare il personale a cui è indirizzata. Pag 3 di 10

4 Le modifiche a tutti i documenti sono esaminate, verificate ed approvate dalle stesse funzioni che hanno emesso i documenti in origine; tali persone hanno accesso alle informazioni necessarie per verificare la validità delle modifiche. L iter di preparazione, controllo, verifica ed approvazione della modulistica allegata ad un documento è lo stesso del documento cui si riferisce. NECESSITA di un documento La necessità di predisporre un documento scritto può nascere per soddisfare esigenze di diversa natura quali: l introduzione di nuove attività, il miglioramento della qualità dell organizzazione o delle prestazioni erogate, la pubblicazione di nuove leggi o norme, l esigenza di supporto nell addestramento di nuovo personale. CONFIGURAZIONE dei documenti La persona addetta alla preparazione di un documento utilizza Word per Windows o editor compatibili, carattere Century Gothic, dimensione 10, paragrafo Giustificato, tabulazione di 0,5 e segue le successive indicazioni: Struttura dei documenti INTESTAZIONE (prima pagina del documento) con LOGO AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax PIE DI PAGINA (prima pagina del documento) : Rev. n Descrizione modifica Firma Data Preparato Controllato Approvato Pag 4 di 10

5 Ogni documento è redatto secondo la seguente struttura, se applicabile : Pagina 1/X Pagina 2/X Successive Intestazione Titolo Piè di pagina Eventuale gruppo di lavoro, Sommario Scopo della procedura; Campo di applicazione; Diagramma di flusso (se applicabile); Responsabilità; Descrizione delle attività; Allegati (se presenti). SEZIONI documentali Scopo: questa sezione definisce le finalità che si intendono raggiungere; Campo di applicazione: questa sezione descrive l area di applicazione del documento; Diagramma di flusso: è una rappresentazione schematica che consente di dare una visione globale dell attività visualizzando la successione delle attività e dei controlli da svolgere; Responsabilità: questa sezione definisce le responsabilità delle azioni specifiche; Descrizione delle attività: questa sezione definisce le modalità con cui le attività debbono essere svolte per il raggiungimento degli obiettivi definiti; Allegati: se applicabile, questa sezione include i moduli e le tabelle a cui si fa riferimento nella procedura ed eventuali norme, nazionali o internazionali, bibliografia scientifica, linee guida delle società scientifiche. STRUTTURA dei Moduli La struttura dei moduli presenta la stessa intestazione degli altri documenti, la loro struttura varia a seconda dell'utilizzo del modulo stesso. STRUTTURA delle Tabelle La struttura delle tabelle presenta la stessa intestazione degli altri documenti, la loro struttura varia a seconda dell'utilizzo della tabella stessa. Preparazione dei documenti I documenti sono redatti dalla funzione aziendale che ne ravvisa la necessità: A livello della Direzione: o Direzione Generale, o Direzione Sanitaria, o Direzione Amministrativa. Pag 5 di 10

6 A livello delle Direzioni Mediche ed Amministrative di Presidio A livello dei Dipartimenti (Sanitari e Gestionali) A livello di Unità Operativa/Servizio Controllo dei documenti Il Responsabile della funzione aziendale effettua la verifica, cioè l analisi dei contenuti dei documenti, per accertare l adeguatezza, la correttezza e la congruenza con quanto richiesto da eventuali leggi o normative. Approvazione dei Documenti L approvazione dei documenti, cioè il riscontro e l attestazione che gli stessi siano in accordo con gli obiettivi e le politiche dell Azienda, è a cura del Responsabile della funzione aziendale o, se del caso, di un suo superiore, che appone la propria firma. Distribuzione ed Archiviazione dei documenti La distribuzione della documentazione è gestita dal Responsabile della funzione aziendale che ha verificato il documento (o suo delegato) che consegna in formato cartaceo o informatico (immodificabile) ad ogni figura, prevista dalla tipologia del documento, la/le copia/e controllata/e dello stesso e provvede, eventualmente, a far pubblicare l elaborato sul sito intranet aziendale. Tutto il personale interessato ha facoltà di accedere a tutti i documenti per consultazione. Dopo le successive revisioni, una copia del documento non più in vigore viene conservata ed archiviata dalla funzione aziendale che ha emanato il documento con la dizione Copia non più in uso dal.... Modifica dei documenti Le proposte di modifica dei documenti possono essere effettuate da tutti gli operatori della funzione aziendale. Le modifiche possono essere determinate dai motivi più diversi: non conformità, modifiche di direttive interne, modifiche di leggi o regolamenti, necessità di un miglioramento dell organizzazione. Le proposte di modifica devono essere concordate con il Responsabile della funzione. Documentazione di origine esterna Abbreviazioni SIGLA DESCRIZIONE D.Lgs DL DM GU UO/UU.OO. Decreto Legislativo Decreto Legge Decreto Ministeriale Gazzetta Ufficiale Unità Operativa/Unità Operative Pag 6 di 10

7 Responsabilità ATTIVITÀ Ufficio Protocollo Responsabile U.O. Responsabile Procedimento RESPONSABILITÀ Reperisce, riceve, divulga e archivia la documentazione di origine esterna Gestisce l aggiornamento della documentazione di origine esterna tramite archivio Protocolla e distribuisce la documentazione di origine esterna alle UUOO interessate Archivia la documentazione di origine esterna Riceve la documentazione di origine esterna, la recepisce e informa le funzioni interessate Viene individuato dal Responsabile UO a seconda dell argomento e della documentazione Riceve la documentazione di origine esterna di pertinenza e ne cura il processo Aggiorna, conserva, diffonde e archivia la documentazione di origine esterna Modalità di gestione Tipologia della documentazione esterna: 1. Decreti, Circolari, Linee Guida Ministeriali e Regionali Tutta la documentazione e la normativa in vigore o in emissione dalle varie fonti legislative (Parlamento, Fonti Governative, Ministero della Salute, Regione Lombardia, ecc.) perviene all Ufficio Protocollo tramite il servizio postale, fax, posta elettronica o recapitata a mano. La documentazione è datata e protocollata con numero progressivo ed univoco a cura degli operatori amministrativi addetti all Ufficio Protocollo. La documentazione di origine esterna è quindi inoltrata alla Segreteria della Direzione Generale. Il funzionario addetto alla sezione Segreteria della Direzione Generale è preposto alla valutazione della pertinenza dell argomento oggetto della documentazione di origine esterna e alla individuazione dei destinatari per il conseguente inoltro. La documentazione di origine esterna così classificata è consegnata a cura degli stessi funzionari agli operatori del Ufficio Protocollo per la distribuzione ai destinatari finali. Il Responsabile U.O. che riceve la documentazione in oggetto, deve dare comunicazione agli operatori interessati e al Responsabile del procedimento che riceve la documentazione di origine esterna di pertinenza, ne cura il processo e conserva, diffonde e archivia la documentazione di origine esterna. 2. Pubblicazioni scientifiche La gestione di questa documentazione, per consentire un puntuale reperimento del materiale scientifico ed evitare una non agevole gestione centralizzata, è affidata ai responsabili di UO e ai singoli operatori. Ogni operatore attraverso l Ufficio Formazione può accedere ai servizi offerti dal Sistema Bibliotecario Biomedico Lombardo per il reperimento di documentazione di carattere scientifico. Pag 7 di 10

8 3. Gazzetta Ufficiale L Azienda Ospedaliera provvede annualmente al rinnovo dell abbonamento alla Gazzetta Ufficiale che perviene tramite servizio postale a scadenza quindicinale. Tale documentazione è sottoposta alle stesse modalità di distribuzione descritte nei precedenti punti. Flusso Informatico della documentazione di origine esterna La documentazione di origine esterna può pervenire anche attraverso il servizio di posta elettronica. In questo caso gli operatori dell Ufficio Protocollo si collegano giornalmente al mail server per verificare il contenuto della casella postale. La documentazione così ricevuta segue il medesimo iter dettagliato nei punti precedenti. Per la documentazione di origine esterna inviata per posta elettronica, la conferma di lettura dei destinatari ha validità di ricevuta della documentazione stessa. Aggiornamento e consultazione L aggiornamento normativo avviene a cura delle stesse fonti legislative (es. Organi Governativi - Ministero della Salute - Regione Lombardia) e la sua divulgazione alle funzioni interessate è attuata con le modalità sopra descritte. La consultazione della normativa si effettua secondo le seguenti modalità: 1) richiesta diretta ai funzionari preposti dell Ufficio Protocollo 2) utilizzo di programmi informatici divulgativi (internet) 3) richiesta diretta alle società scientifiche 4) posta elettronica intranet La documentazione di origine esterna superata deve essere identificata con la dicitura Documento superato, conservata e/o eliminata a cura del Responsabile di U.O. Archiviazione L archiviazione della documentazione di origine esterna avviene a cura dell Ufficio Protocollo con sistema cronologico di emissione dell atto. La documentazione corrente é conservata in appositi armadi presso l Ufficio Protocollo a cura degli operatori addetti, relativamente all ultimo anno. La documentazione di origine esterna antecedente a questo periodo è conservata nell archivio centrale dell Azienda. Tale archivio è dotato di rilevatori di fumo e di impianto antincendio con spegnimento automatico. L archiviazione della documentazione di origine esterna nelle UU.OO. è effettuata secondo modalità indicate dal Responsabile. Tempi di conservazione della documentazione sanitaria Conservazione illimitata: Cartelle Cliniche dei pazienti ricoverati Schede di dimissione ospedaliera Referti radiologici e di medicina nucleare Registri operatori Consensi informati di qualunque genere non allegati alla cartella clinica Documentazione di Pronto Soccorso Pag 8 di 10

9 Eliminazione a 30 anni Documentazione dell unità di sangue dal prelievo alla destinazione. Eliminazione a 20 anni Schede nominative di visite ambulatoriali per esterni Eliminazione a 15 anni Documentazione dell atto trasfusionale (verso il ricevente) Eliminazione a 10 anni Contabilità delle degenze ospedaliere Contabilità delle prestazioni ambulatoriali in regime libero-professionale Registri di carico-scarico medicinali dalle farmacie interne Registri relativi a donatori e pazienti dei servizi trasfusionali Documenti radiologici e di medicina nucleare non consegnati ai pazienti (ricoverati e di Pronto Soccorso) Eliminazione a 5 anni Documentazione attestante esenzione da ticket Documentazione relativa all approvvigionamento di farmaci delle farmacie interne Registro di carico-scarico degli stupefacenti delle farmacie interne (dall ultima registrazione) Ricette farmaceutiche e relative matrici Cartelle infermieristiche relative a pazienti non ricoverati (dall ultima registrazione) Richieste di esami e di visite specialistiche su ricettari regionali per pazienti esterni, con allegate le attestazioni di pagamento Eliminazione a 1 anno Copie, ad uso amministrativo, delle schede nosologiche (originale in cartella) Richieste di visite specialistiche e di esami per pazienti ricoverati (a partire dalla data di consegna del corrispondente referto al reparto di degenza) Documentazione concernente prenotazioni e appuntamenti per visite ed esami ed ogni registrazione ambulatoriale priva di rilievo clinico ed indicazioni terapeutiche Tabulati prodotti da strumentazione d analisi contenente le registrazioni compattate di esami Fogli giornalieri di analisi di laboratorio con eventuali allegati Richiesta di copie di cartelle cliniche Copie di rilevazioni statistiche anonime di interruzioni volontarie di gravidanza inviate alla Regione e all ISTAT Controlli di qualità interni di laboratorio Carte di controllo, parametri statistici e di valutazione Registrazioni relative alla temperatura di conservazione di sangue ed emoderivati Registrazioni dei controlli di sterilità e dei controlli di qualità su emocomponenti, reagenti, strumentazione ed esami di laboratorio. Riferimenti normativi per la conservazione della documentazione Circolare Ministero della Sanità n 61 del 19/12/1986 relativa alla cartella clinica e alla documentazione sanitaria non allegata alla cartella clinica Decreto del Ministero della Sanità del 27/12/1990 (G.U. 20/1991) art.35 relativo alle registrazioni nei servizi trasfusionali Decreto del Ministero della Sanità del 18/12/1991 (G.U. 12/1992) art.1 relativo alle schede di dimissione ospedaliera Circolare Ministeriale del 3/3/1996 Pag 9 di 10

10 Decreto del Ministero della Sanità del 14/12/1997 che fissa i termini di conservazione, a fini amministrativi, dei documenti radiologici e di medicina nucleare Circolare Ministeriale del 18/12/1997 D.G.R.L. n del 6/8/1998 Requisiti di accreditamento in Regione Lombardia Legge Regionale n 48 del 16/9/1998 Decreto del Ministero della Sanità n del 12/12/2000: Linee guida su Controlli di Qualità interni di Medicina di Laboratorio Nota Regione Lombardia H del 16/05/2001: Conservazione ed archiviazione delle registrazioni e delle copie dei referti di specialistica ambulatoriale Manuale della Cartella Clinica Regione Lombardia Giugno 2007 Nota Regione Lombardia H del 20/07/2001: Chiarimenti in ordine al periodo di conservazione della documentazione sanitaria In Regione Lombardia, in relazione alle modalità di controllo effettuate dalle ASL, è opportuna la conservazione fino a 5 aa di tutti i documenti sanitari. Procedure Aziendali sulla documentazione sanitaria: Procedura di acquisizione del consenso informato Manuale di gestione della cartella clinica nelle UU.OO. di diagnosi e cura Procedura operativa di gestione della cartella clinica nel rispetto della privacy Procedura di gestione delle prestazioni ambulatoriali Procedura di gestione dei certificati di assistenza al parto Procedura di gestione dei certificati relativi alle interruzioni volontarie di gravidanza e degli aborti spontanei Procedura di gestione e controllo delle autocertificazioni per situazioni reddituali Pag 10 di 10