PDF 6c. La Parodontite, cause e classificazioni. Autodiagnosi del paziente della Parodontite iniziale / moderata.

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1 PDF 6c. La Parodontite, cause e classificazioni Autodiagnosi del paziente della Parodontite iniziale / moderata. - mobilità (derivante dall iniziale distruzione dell'osso di sostegno, causata dalle tasche parodontali di profondità media). Può non essere avvertibile dal paziente, nelle forme iniziali (mobilità lieve), potrebbe essere percepita nelle forme medie (mobilità maggiore ). Diagnosi dall odontoiatra della Parodontite iniziale / moderata La diagnosi dell odontoiatra e dell igienista, alla Prima visita (PDF7) è facile. - mobilità modesta/media - il sondaggio delle tasche parodontali inizia a dare valori attorno ai 4/5/6 millimetri. - le radiografie evidenziano tasche parodontali iniziali/moderate- Al paziente verrà quindi programmata una completa Visita Parodontale, dove la malattia verrà inquadrata e classificata nei dettagli per ciascun dente ( vedi a Parodontologia: la Visita parodontale). 1

2 A sinistra: Parodontite iniziale associata a Gengivite (abbondante Placca Batterica Dentale, tartaro, gengive gonfie e sanguinanti). A destra: dopo le sedute di detartrasi la gengiva è disinfiammata e si colloca al livello più o meno alto dell osso lesionato sottostante. Questo differentemente dalla gengivite pura nella quale, non essendoci stata distruzione ossea le gengive tornano alla loro altezza regolare (vedi immagine in PDF6a: La gengivite). A sinistra: dente sano senza tartaro né Placca Batterica Dentale. A destra: il tartaro e la placca batterica che si sono accumulati, hanno prodotto una parodontite di media gravità, con formazione di una tasca parodontale, infraossea fino alla nuova posizione dell attacco gengivale (linea blu). Grazie alla sonda parodontale che in questo caso affonda fino a 6 millimetri, potremo valutarne la profondità e considerarla come parodontite di media gravità. 2

3 Autodiagnosi del paziente della Parodontite avanzata. Vari fattori in genere insospettiscono il paziente, e sono evidenti per l odontoiatra/igienista: - mobilità dei denti: in genere molto percepibile. - spostamento dei denti: specie degli incisivi superiori, che si spostano in avanti, oppure si allargano perdendo il contatto interdentale. - retrazione gengivale: crollando il sostegno osseo, la gengiva si retrae (anche se non quanto l osso), - alitosi: dipende dal fetore proveniente dalla fermentazione di sangue e proteine nella profondità delle tasche. - ascesso parodontale: nella tasca parodontale può essere presente(vedi a Terapie. Estrazione del dente del giudizio. PDF2: Pericoronarite, Tasca parodontale con ascesso). L ascesso parodontale è caratterizzato da rossore / gonfiore (edema) gengivale, guancia STUDIO gonfia, talora ODONTOIATRICO trisma (cioè apertura limitata della bocca), dolore (controllabile con antibiotici e antiinfiammatori) sono le caratteristiche, fuoriuscita di materiale purulento dalla tasca o fistola, calore della zona. Diagnosi dall odontoiatra della Parodontite avanzata. Alla Prima visita (vedi PDF 7: La prima visita) la diagnosi dell odontoiatra, derivante oltre che dai sintomi sopraelencati, anche dal sondaggio preliminare e dalle prime RX Bite Wing, indica chiaramente la necessità per il paziente di effettuare una più accurata Visita Parodontale (Vedi a Terapie: Parodontologia). 3

4 Sopra a sinistra. Dente sano senza tartaro né Placca Batterica Dentale. Sopra a destra. Parodontite leggera. Tartaro e Placca Batterica hanno prodotto una tasca di 4/ 5millimetri ed è iniziata la distruzione ossea. 4

5 Sopra a sinistra. Parodontite media. Il tartaro e la placca batterica, scendendo lungo la radice, hanno prodotto una tasca parodontale di 6/7 millimetri, facendo migrare ancora più in basso l attacco gengivale, e la distruzione ossea è aumentata. Sopra a destra. Parodontite avanzata. La tasca si è ulteriormente approfondita e la sonda parodontale affonda infatti fino a 12/15 millimetri, nella tasca infraossea e in questo caso potremo parlare di parodontite avanzata. La sonda parodontale millimetrata con la quale si misura la profondità delle tasche parodontali. La Visita parodontale, anticipiamo da Parodontologia, consiste nella compilazione della Cartella parodontale che monitorizza il paziente registrando: - la profondità delle tasche, mediante sondaggio delle tasche attorno ai denti in sei siti (sul davanti, in mezzo e dietro, sia sul lato esterno che dal lato linguale) - la mobilità dei denti, - valutazione del sanguinamento gengivale spontaneo, oppure al sondaggio, - le recessioni gengivali, - la perdita di attacco ed eventuali suppurazioni La valutazione radiografica di tutti i denti (Status), assieme ad una accurata anamnesi (domande sulle malattie pregresse, terapie in atto, abitudini come il fumo) completeranno l inquadramento del paziente consentendo una diagnosi parodontale e consentendo di programmare la terapia adatta. 5

6 A sinistra. La sonda parodontale non scende oltre 3 millimetri, fermata da un sano attacco della gengiva al dente: paziente sano. A destra. La radiografia conferma lo stato di salute parodontale. A sinistra. La sonda parodontale scende nella tasca oltre10 millimetri, non fermata da un sano attacco della gengiva al dente penetrando nella tasca parodontale fino alla nuova posizione dell attacco gengivale che protegge l osso rimasto sano in basso. A destra. La radiografia conferma la presenza della tasca parodontale e la diagnosi: parodontite di media gravità. Terapie della parodontite. Senza addentrarci nei dettagli, accenniamo ai concetti fondamentali, che possono essere interessanti per il paziente. 6

7 A prevenzione PDF 7 e a Terapie: Parodontologia, vediamo come al completamento della Prima visita oppure della Visita parodontale, esaminate tutte le radiografie, e i modelli in gesso di studio, la prima cosa da decidere è: quali denti sono assolutamente non curabili e vadano estratti. Infatti le cause della estrazione di un dente sono essenzialmente due: - parodontite avanzatissima generalizzata, con gravissima perdita di supporto osseo, non trattabile e - la frattura della radice del dente profonda fino a dentro all osso. A questo punto, estratti i denti irrecuperabili e individuati i denti curabili, si procederà: - con una due o tre sedute di profilassi (igiene orale vedi IOMPP) che sarà risolutiva per i denti con semplice gengivite, e poi in ordine: - con le terapie endodontiche cioè la cura dei granulomi, delle cisti, delle carie penetranti, - terapie ricostruttive dei denti non più integri - l allestimento di una terapia funzionale/estetica provvisoria, in mancanza di denti, in attesa infine della terapia funzionale / estetica definitiva una volta che tutti i denti siano stati curati e gli eventuali impianti siano osteointegrati. infine con la Terapia della parodontite. La terapia ha lo scopo di ridurre le tasche parodontali profonde 4,5 6 fino a 12 millimetri talora, fino a riportarle alla profondità di soli 3 millimetri (profondità di sondaggio del solco parodontale normale) fondamentalmente con due approcci: 1) il primo basilare, spesso risolutivo, consiste nella detartrasi e levigatura della superficie radicolare fino nella profondità della tasca infraossea, (in inglese SRP, Scaling e Root Planning). Stiamo parlando della Terapia Causale, ( vedi a Terapie: Parodontologia) efficace nella maggior parte dei casi di leggera / media gravità. Scopo: 7

8 eliminare tutti, o quasi tutti, i batteri supportati dal tartaro, e quindi eliminare l infiammazione, permettendo la riformazione del legamento parodontale e di nuovo osso e conseguentemente una maggiore stabilità del dente più o meno mobile a seconda della profondità delle tasche. L uso di collutori a base di clorexidina 0,12% (vedi PDF 10) e la detersione della lingua (vedi PDF 8) integrano la terapia. 2) se necessario, si potrà procedere con la rigenerazione del tessuto osseo con la chirurgia ossea rigenerativa (con uso di membrane interposte fra il lembo gengivale e la superficie radicolare per consentire al tessuto osseo di riformarsi, risalendo dal basso), molto valida nel caso di pochi denti affetti da parodontite media/avanzata. 3) nei casi più complessi di tasche generalizzate a tutta la dentatura e molto profonde, con esigenze protesiche, si procede con la chirurgia ossea resettiva. Terapia della Parodontite e conseguenze estetiche. Tasche di piccola/ media profondità: la corona clinica (la lunghezza del dente cioè) resterà quasi identica alla anatomica, (ma talora di poco più lunga) e quindi l estetica sarà pressoché mantenuta, (vedi PDF 2, Anatomia del dente), 8

9 Sopra. L altezza della gengiva prima e dopo la terapia è quasi uguale, e la corona clinica è quasi uguale a quella anatomica ( parentesi blu),(vedi PDF2: Anatomia dei denti..) L altezza dell osso, prima e dopo la terapia è quasi uguale, (vedi rettangoli rossi), quindi il supporto osseo è stato ricostruito ai livelli iniziali, non c è più la tasca infraossea e il dente è stabile e salvo. Nei casi più avanzati (tasche molto profonde e larghe, mobilità ampissima), dobbiamo distinguere: se abbiamo a che fare con tasche angolari (cioè che non circondano tutto il dente) di pochi denti (per esempio due molari, un canino e un premolare, la chirurgia ossea rigenerativa, caratterizzata da tecniche ed indicazioni molto precise ha spesso ottime probabilità di successo come rigenerazione ossea ed estetica, ed il risultato sarà simile agli schemi soprastanti anche in casi avanzati. 9

10 Se però la profondità delle tasche è grande su praticamente tutti i denti, sarà molto difficile eliminare tutte le tasche. In questi casi, nei quali si associa quasi sempre grande mobilità dei denti, per eliminare le tasche occorrerà rimodellare l osso, eliminando la parete della tasca e quindi appiattendolo al livello inferiore della tasca. Verrà fatta cioè una chirurgia ossea resettiva, mediante un intervento a lembo (scollamento della gengiva per potere visualizzare l osso malato, e poi rimodellarlo). In questi casi logicamente verrà abbassata e ricostruita anche la gengiva di alcuni millimetri. A sinistra. Si vede la profondità della tasca infraossea, col tartaro e la placca batterica adesi alla superficie della radice, che stanno distruggendo il parodonto profondo. L effettivo sostegno del dente inizia solo dove l osso è sano e attaccato alla radice (quadrato tratteggiato). A destra. L altezza dell osso e della gengiva, dopo la chirurgia sono diverse (vedi parentesi blu e rettangoli rossi). La corona clinica di conseguenza, (parentesi blu), è necessariamente, 10

11 aumentata (allungata), e un sano solco gengivale di 3 millimetri viene ripristinato, ma la quantità di osso sano di supporto è invariata. Eliminata la porzione di osso non aderente al dente, non c è più la tasca, e quindi il tartaro non scenderà distruggendo ulteriormente l osso residuo che sarà stato salvato, e rimarrà un sano solco gengivale ben pulibile e mantenibile : la parodontite è stata curata e bloccata. Evidentemente dopo la chirurgia resettiva il dente (la corona clinica) sarà più lungo, vediamo perché. La gengiva è una ricopertura dell'osso nel quale il dente alloggia, e deve eccedere solamente di 2/3 mm sopra il livello osseo (solco gengivale sano). Nella parodontite avanzata, l'osso cala di livello ma la gengiva permane spesso allo STUDIO stesso livello ODONTOIATRICO o addirittura sale per la gengivite eventuale associata. Questa incongruenza, determina il fatto che la gengiva si stacca dal dente per formare la tasca parodontale che si frappone fra il dente e un tessuto osseo inutile perché non dà supporto. La guarigione conseguente al processo di eliminazione della tasca parodontale mediante chirurgia resettiva osteo gengivale (nella quale viene eliminato l osso non di supporto), comporta che la gengiva andrà abbassata a livello del tessuto osseo residuo sano, non distrutto dalla malattia parodontale. Il dente apparirà allungato, esteticamente meno bello, forse, ma in compenso sano! L alternativa sarebbe l estrazione. La mobilità può regredire, ma talora no, a seconda della gravità della distruzione ossea. Se la mobilità non si elimina, sarà indispensabile il collegamento (bloccaggio) dei denti tra di loro per eliminarla e per rimpiazzare i denti eventualmente estratti. (vedi a Terapie: Estetica PDF4) 11

12 Questo stesso intervento, che però chiameremo di aumento della corona clinica, può essere però effettuato intenzionalmente, quando un dente sano parodontalmente, sul quale si deve appoggiare un ponte è troppo basso, ha cioè una corona clinica insufficiente (minore di quella anatomica vedi PDF 2). In questo caso, rimuovendo osso sano, aumenterà l altezza del dente, che sarà in grado di essere ben ritentivo e un ponte potrà esservi cementato sicuramente. Quando le gengive e l osso sono infiammati (per la presenza dei batteri), sono imbibiti dei liquidi dell infiammazione (sangue e siero) che rendono questi tessuti meno consistenti e meno stabili. La cura della gengivite e della parodontite, disinfiamma questi tessuti, i liquidi si riassorbono e sia le gengive che l osso ritornano alla sana consistenza conferendo STUDIO un corretto ODONTOIATRICO sostegno al dente, che diviene senz altro più stabile! Una volta eseguite le terapie programmate, nel corso degli anni le successive importantissime rivalutazioni parodontali serviranno a monitorizzare l efficacia delle terapie, la stabilizzazione, oppure le recidiva oppure addirittura l aggravamento. In altre parole, la terapia della parodontite non si esaurisce nella prima fase terapeutica, ma richiede la precisione nell effettuare i controlli periodici programmati dall odontoiatra parodontologo per tutta la vita! Il paziente non può delegare la guarigione all Odontoiatra e all Igienista, deve impegnarsi nell esercitare le manovre di Igiene Orale Meccanica Quotidiana (vedi PDF 8): e Chimica (vedi PDF 10) e nel presentarsi allo studio alle scadenze programmate per le sedute di Igiene Orale Meccanica Periodica Prodessionale (vedi PDF 9). In mancanza di quanto sopra.. 12

13 le manovre di Prevenzione e le Terapie sono inutili, se non dannose. Un caso di parodontite avanzata necessitante di estrazioni e chirurgia resettiva. Il caso è del 1988, tutt ora funzionante oggi nel 2018, (il caso fu risolto senza l aiuto che oggi darebbe l implantologia, non bene vista allora dal paziente). In questo caso: - inizialmente si procedette con l estrazione dei denti non recuperabili parodontalmente, - successivamente si proseguì con la Terapia causale dei denti affetti da parodontite e il trattamento endodontico dei denti con problemi di carie granulomi etc. (vedi a Terapie Endodonzia), - contemporaneamente vennero confezionate protesi provvisorie, sia per sostituire i denti estratti che per stabilizzare i residui, di modo che nei mesi di terapia il paziente potesse essere esteticamente presentabile e funzionalmente efficiente (potesse mangiare), -laddove la Terapia causale, non è stata sufficiente, si procedette con la terapia parodontale resettiva, l unica che garantisse l azzeramento delle tasche parodontali, che potesse consentire di eseguire tranquillamente una impegnativa protesi fissa, che supportata da denti sanissimi senza tasche parodontali potesse durare alcune decine di anni). Perché i denti molari superiori sono più soggetti alla malattia parodontale e sono i primi ad essere estratti per la Parodontite. 13

14 La causa sta essenzialmente nella forma delle radici. I canini e gli incisivi avendo radici rotondeggianti, senza nicchie sulle superfici sono più facilmente pulibili e quindi meno soggetti alla parodontite. I molari superiori invece hanno tre o quattro radici osso, e fuoriuscendo dall osso a livello gengivale, alla riunione delle 3 o 4 radici, dette biforcazioni, abbiamo superfici concave, nicchie, nelle quali Placca e Tartaro si insinuano, essendo difficilissimamente rimossi da spazzolino, filo, curettes, punte vibranti degli apparecchi ad ultrasuoni etc, Anche i molari inferiori sono candidati alla Parodontite, però avendo in pratica solo due radici, hanno solo 2 biforcazioni, come pure il primo premolare superiore, che ha anche lui due radici, e quindi sono un po meno colpiti da questa antipatica malattia!. Conclusione. Una bocca con tessuto osseo sano, senza parodontite, pur presentante anche tante carie, talora difficoltosamente curabili è meglio di una bocca, con denti bianchi, non cariati, estetici, con un bel sorriso, ma affetti da parodontite avanzata, che distruggendo il supporto osseo può portare all ESTRAZIONE DI ALCUNI O DI TUTTI I DENTI SPESSO BELLISSIMI, e quindi obbligando alla dentiera o alla riabilitazione fissa su impianti. 14