FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE

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1 CartaCartone_DICH PROCEDURA APERTA PER LA CESSIONE DEI RIFIUTI PROVENIENTI DA RACCOLTA DIFFERENZIATA URBANA DI CARTA E CARTONE (CER CER ), PREVIA SEPARAZIONE DEGLI IMBALLAGGI CELLULOSICI E LORO CONFERIMENTO A COMIECO PER CONTO DEL COMUNE DI MONZA E DEL COMUNE DI BARLASSINA. CIG E8A Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di Provincia Stato Via/Piazza n. nella sua qualità di dell Impresa con sede legale nel Comune di Provincia Cap. domicilio fiscale nel Comune di Provincia Cap. sede operativa nel Comune di Provincia Cap. telefono fax indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) codice fiscale partita I.V.A. n. con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, FORMULA ISTANZA DI AMMISSIONE alla gara in oggetto a cui intende partecipare: come Impresa Singola come Impresa Singola, pur facendo parte del Consorzio quale Impresa Capogruppo della Associazione Temporanea di Imprese, con le Ditte qui di seguito specificate

2 quale Impresa mandante della Associazione Temporanea di Imprese, con le Ditte qui di seguito specificate con sede in come Consorzio o GEIE in proprio quale Consorzio o GEIE per le seguenti Imprese Consorziate o facenti parte del GEIE (relativamente ai Consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma ed, in caso di aggiudicazione, i soggetti assegnatari della esecuzione dei lavori non potranno essere diversi da quelli suindicati). A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/00 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA che l'impresa, ai sensi della Legge n. 180/2011, rientra nella seguente categoria: Grande Media Piccola Micro che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di.. per la seguente attività... corrispondente ai lavori da eseguirsi secondo i seguenti dati: Numero di iscrizione:... Data di iscrizione:. 2

3 Durata Ditta/Data Termine : Forma Giuridica: Ditta Individuale Società in Nome Collettivo Società in Accomandita Semplice Società Per Azioni Società a Responsabilità Limitata Società Cooperativa a Responsabilità Limitata Società Cooperativa a Responsabilità Illimitata Consorzio di Cooperative Consorzio tra Imprese Artigiane Consorzio di cui agli artt e seguenti del Codice Civile Consorzio Stabile di cui all art.34, comma1, lett. c) D.Lgs. 163/2006 nominativi e generalità degli Amministratori Per le s.n.c. dovranno risultare tutti i soci in qualità di... in qualità di... Per le s.a.s. i soci accomandatari in qualità di... in qualità di... Per le altre Società ed i Consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il Presidente e il Vice Presidente del Consiglio di Amministrazione, il socio persona fisica che sia unico o di maggioranza in caso 3

4 di società con meno di quattro soci (qualora due soci detengano quote o azioni del capitale sociale di uguale entità, indicarli entrambi) Legale Rappresentante Sig. Amministratore munito di poteri di rappresentanza Sig. Amministratore munito di poteri di rappresentanza Sig. Socio unico Sig.... nato a... il Socio di maggioranza Sig q In quanto costituente Cooperativa o Consorzio di Cooperative di essere regolarmente iscritto nell apposito Albo delle Società cooperative: (indicare i dati di iscrizione) DICHIARA ALTRESI ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 di aver preso esatta cognizione della natura del contratto oggetto di gara e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione delle prestazioni contrattuali e sulla determinazione dell offerta economica; 4

5 di aver esaminato il contenuto del capitolato in tutti i suoi articoli e di accettare pienamente ed incondizionatamente, senza alcuna riserva, tutte le disposizioni amministrative, regolamentari, tecniche, organizzative e gestionali contenute nella predetta documentazione; di impegnarsi a riconoscere, in caso di aggiudicazione e qualora la piattaforma sia ubicata oltre i 40 Km da Monza e oltre i 100 Km da Barlassina, quanto stabilito dall art. 2.6 del Capitolato (la dichiarazione va resa solo nell ipotesi in cui la piattaforma sia ubicata oltre i 40 Km da Monza e oltre i 100 Km da Barlassina). di voler subaffidare le seguenti parti del servizio:... di autorizzare l'invio delle comunicazioni relative alla gara tramite fax e pec; di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali ai fini connessi all espletamento delle procedure di gara; di autorizzare il Comune di Monza a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura qualora un concorrente eserciti la facoltà di accesso agli atti ai sensi della L. 241/90 (1). Lì,... FIRMA (1) Nel caso in cui il concorrente non intenda autorizzare l'accesso, allegare alla documentazione di gara apposita dichiarazione in busta chiusa, evidenziando le motivazioni del diniego e allegando idonea documentazione probato ria (punto 4 del Disciplinare di gara). 5