PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DI ESECUZIONE LAVORI RELATIVI A: Intervento di Restauro e Recupero Funzionale ex Convento San Benedetto

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1 SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE (MODELLO B0) Bollo SPETTABILE AMMINISTRAZIONE DEL COMUNE DI PONTECAGNANO FAIANO PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DI ESECUZIONE LAVORI RELATIVI A: Intervento di Restauro e Recupero Funzionale ex Convento San Benedetto Importo complessivo dei lavori ,31 di cui ,36 quali oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso, oltre Iva. CUP: F67B Codice SMILE: Codice CPV: CIG: Determinazione n. 299 del (Registro generale determinazioni). GARA INDETTA PER IL GIORNO 29/04/2015 ALLE ORE 9:30 Il/I sottoscritto nato a il in qualità di dell impresa con sede in codice fiscale partita Iva codice attività volume d affari capitale sociale tel. numero di fax pec CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME: impresa singola (impresa individuale, anche artigiana, società commerciale, società cooperativa art. 34, comma1, lett. a) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e art. 24 comma 1, lett. a) della L.R. 3/2007 e s.m.i.); consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 422/1909 e del D.lgs. del Capo provvisorio dello Stato 1577/1947 e s.m.i. e consorzio tra imprese artigiane di cui alla L. 443/ art. 34, comma1, lett. b) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e art. 24 comma 1, lett. b) della L.R. 3/2007 e s.m.i.); consorzio stabile, costituito anche in forma di società consortile ai sensi dell art ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all art. 36 del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. (art. 34, comma 1. lett. c) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e art. 24 comma 1, lett. c) della L.R. 3/2007 e s.m.i.); capogruppo della seguente Associazione Temporanea d Imprese o del Consorzio o del GEIE: (indicare le Imprese che formano l A.T.I. o il Consorzio o il GEIE); Pag. 1 di 6

2 mandante della seguente A.T.I. o del Consorzio e del GEIE: (indicare le Imprese che formano l A.T.I. o il Consorzio o il GEIE) consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile, anche in forma di società consortili ai sensi dell art ter del codice civile (art. 34, comma 1, lett. e) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e art. 24 comma 1, lett. e) della L.R. 3/2007 e s.m.i.); Costituito dalle seguenti imprese: aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell art. 3, comma 4-ter, del D.L. n. 5/2009, convertito con modificazioni dalla L. 33/2009 (art. 34, comma 1, lett. e-bis) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.); Costituito dalle seguenti imprese: soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del D.lgs. 240/1991 (art. 34, comma 1, lett. f) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i. e art. 24 comma 1, lett. f) della L.R. 3/2007 e s.m.i.); operatore economico, ai sensi dell art. 3, comma 22, del D.lgs. 163/2006 e s.m.i., stabilito in altri Stati membri, costituito conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (art. 34, comma 1, lett. f-bis) del D.lgs. 163/2006 e s.m.i.); A tal uopo allega alla presente la documentazione prevista dal bando di gara, ed inoltre DICHIARA (AI SENSI DEL D.P.R. N 445/2000) 1. che, ai sensi dell art. 79, comma 5-quinquies del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., il numero di fax, nonché il domicilio eletto e l indirizzo di posta elettronica certificata, autorizzandone espressamente l utilizzo per tutte le comunicazioni riferite al presente appalto, sono i seguenti: Numero di fax: (completare); Domicilio eletto: (completare); Indirizzo di posta elettronica certificata: (completare); Nota bene in caso di A.T.I.: i dati dovranno riguardare l impresa capogruppo. Pag. 2 di 6

3 2. di impegnarsi e di accettare la eventuale consegna dei lavori anche sotto riserva di legge nelle more della stipula del contratto; 3. il possesso, a pena di esclusione, dell attestazione di qualificazione rilasciata da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti la qualificazione in categorie e classifiche adeguate, ai sensi dell art. 40, comma 3, lett. a) e b), del Codice e l esistenza della certificazione del sistema di qualità aziendale; 4. a pena di esclusione, il possesso del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI CEI ISO 9000 allega copia conforme della suddetta certificazione; 5. che intende eventualmente subappaltare, nei modi e termini previsti dal comma 2, punto 1), dell art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e dell art. 57, comma 2, lettera b), della L.R. 3/2007, le seguenti parti dell appalto (completare): Descrizione del lavoro: Quota: Per l iscrizione alla C.C.I.A.A.: 6. che la ditta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di.. per l attività oggetto del presente appalto ed attesta i seguenti dati: (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza). numero d iscrizione:.. data d iscrizione:... durata della Ditta / data termine:... forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale; società in nome collettivo; società in accomandita semplice; società per azioni; società in accomandita per azioni; società a responsabilità limitata; società cooperativa a responsabilità limitata; società cooperativa a responsabilità illimitata; consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; consorzio stabile (art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.);... Consiglio di amministrazione, legali rappresentanti, direttori tecnici, soci (indicare nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza. Si precisa che per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in Pag. 3 di 6

4 accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi tutti i componenti del consiglio di amministrazione muniti di potere di rappresentanza, il socio unico, persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci): 1. CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE 2. LEGALI RAPPRESENTANTI N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell istanza di ammissione alla gara, dovrà sottoscrivere le dichiarazioni previste negli appositi modelli B1 e B1- bis. 3. DIRETTORI TECNICI N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell istanza di ammissione alla gara, dovrà sottoscrivere le dichiarazioni previste negli appositi modelli B1 e B1- bis. 4. SOCI (come sopra specificato) N.B. Ciascun nominativo che verrà indicato non firmatario dell istanza di ammissione alla gara, dovrà sottoscrivere le dichiarazioni previste negli appositi modelli B1 e B1- bis. 7. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all articolo 186-bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 8. che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussistono le cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (ora art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011). 9. di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dal Pag. 4 di 6

5 Consiglio Comunale di Pontecagnano Faiano in data e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto; 10. (barrare la casella che interessa) : di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti - ai sensi della Legge 7 agosto 1990, n. 241 la facoltà di accesso agli atti, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara; di non autorizzare l accesso alle parti relative all offerta tecnica che saranno espressamente indicate con la presentazione dell offerta stessa alle giustificazioni dei prezzi che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. La stazione appaltante si riserva di valutare la compatibilità dell istanza di riservatezza con il diritto di accesso dei soggetti interessati. DICHIARA, ALTRESÌ (AI SENSI DEL D.P.R. N 445/2000) Ai fini dell acquisizione delle certificazioni presso le Pubbliche Amministrazioni (DURC, etc.) per ogni impresa (vedi nota in calce), a titolo collaborativo e acceleratorio i seguenti dati: le seguenti posizioni previdenziali e assicurative presso: la sede INPS di via fax n matricola n la sede INAIL di via fax n matricola n e, se dovuta, la Cassa Edile di matricola n l applicazione del seguente C.C.N.L. (barrare la casella che interessa): Edilizia; Altri settori e precisamente: (Settore da individuare tra quelli riportati nel programma di richiesta DURC dello Sportello Unico); la seguente dimensione aziendale (barrare la casella che interessa): da 1 a 5 dipendenti; da 6 a 15 dipendenti; da 16 a 50 dipendenti; da 51 a 100 dipendenti; oltre 100 dipendenti. per il Tribunale Fallimentare competente: la sede di fax n tel. n per l Ufficio Locale dell Agenzia delle Entrate competente: la sede di fax n tel. n Pag. 5 di 6

6 per l Ufficio Collocamento obbligatorio (L.68/ 99) competente: la sede di fax n tel. n per quanto riguarda il diritto di accesso agli atti (barrare la casella che interessa): LÌ FIRMA DEL CONCORRENTE DICHIARANTE _ Allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità di ciascuno dei soggetti dichiaranti. In caso contrario, le firme dovranno essere autenticate ai sensi del DPR 445/2000 (a pena l'esclusione dalla gara). Nota: Schema di domanda di partecipazione da utilizzare da ciascuna impresa partecipante (singola, capogruppo, mandante, consorziato, etc.). Pag. 6 di 6