MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE

Transcript

1 Provincia di Sassari Zona Omogenea Olbia - Tempio Settore 7 - Trasporti, Viabilità Nord-Est Via Alessandro Nanni, n. 17/ Olbia (SS) Tel. 0789/ Fax 0789/ Partita IVA protocollo@pec.provincia.sassari.it zonaomogenea.olbia-tempio@pec.provincia.ss.it ALLEGATO A Modulo di partecipazione Spett. Provincia di Sassari Zona Omogenea Olbia - Tempio Via Alessandro Nanni, n. 17/ OLBIA (SS) AVVISO ESPLORATIVO PER L ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZIONE D INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA (art. 36 comma 2 lett. c) e 7 del D.Lgs. 50/2016) LAVORI DI " RIFACIMENTO MANTO STRADALE E MESSA IN SICUREZZA DELLA S.P. 24, TRATTO PADRU-AZZANÌ-LOIRI - COD. CUP: I39J CIG A9.. MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE DA COMPILARE E SOTTOSCRIVERE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 DA PARTE DELL IMPRESA/SOCIETA /CONSORZIO/ E, NEL CASO DI IMPRESE ASSOCIATE O CONSORZIATE AI SENSI DELL ART. 45, COMMA 1, DEL D.LGS. 50/2016 E S.M.I. DA PARTE DI OGNI SOGGETTO FACENTE PARTE DELL A.T.I., DEL CONSORZIO, etc... Il sottoscritto nato a il residente a Provincia di Via in qualità di dell Impresa con sede legale in Provincia indirizzo Codice fiscale n. Partita IVA Indirizzo Tel. PEC INAIL di codice ditta INPS di matricola CASSA EDILE Prov. di C.I. n.

2 Sede dell Agenzia delle Entrate territorialmente competente C.C.N.L. applicato (specificare con esattezza) Numero addetti Codice attività - conforme ai valori dell Anagrafe tributaria: Volume di affari: Capitale Sociale: MANIFESTA INTERESSE a partecipare alla procedura negoziata che la Provincia di Sassari - Zona Omogenea Olbia - Tempio intende indire per l'affidamento dei lavori di " RIFACIMENTO MANTO STRADALE E MESSA IN SICUREZZA DELLA S.P. 24, TRATTO PADRU-AZZANÌ-LOIRI - COD. CUP: I39J CIG A9. A - Importo dei lavori: A1 Importo lavori di computo (soggetti a ribasso) ,00 A2 Oneri per la sicurezza (non soggetti a ribasso d'asta) 4.000,00 Sommano lavori e sicurezza in appalto A1+A ,00 - OPERE SCORPORABILI : OS10- (Segnaletica Stradale) Scorporabile con obbligo di qualificazione - OPERE SUBAPPALTABILI : Catg. OG 3 - Opere stradali; + Catg. OS10- Segnaletica; al 30% Categoria OG3 Opere Stradali OS10- Segnaletica stradale Oriz.-e Verticale Importo al netto di oneri della sicurezza Incidenza percentuale Annotazioni , ,33 88,173 % 11,826% Subappaltabile nel limite del 30% (Art. 105, D.Lgs. 50/2016, come modificato dal D.Lgs. n. 56/2017. Oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso 4.000,00 Totale lavori ,00 98,039 % Totale oneri sicurezza 4.000,00 Oneri della sicurezza 4.000,00 1,961% Importo lavori a base d'asta inclusi oneri sicurezza ,00 CLASSIFICA I^ - per la OG3 e per la OS10 - Fino ad ,00 Art. 61, comma 4 D.P.R. n.207/2010; incrementata di un quinto ai sensi del D.P.R. N 207/2010, art. 61, comma 2. CHIEDE Di essere invitato alla gara informale, mediante procedura negoziata ai sensi dell art. 36 comma 2 lettera C) del D.Lgs 50/2016 per l appalto dei lavori in oggetto come: (Contrassegnare la parte che interessa e sbarrare le parti che non interessano)

3 Impresa singola; capogruppo/mandante di una associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE già costituito fra le imprese, oppure da costituirsi; come membro del raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti formato da: (specificare R.T.I. /tipo di Consorzio e se costituito o costituendo): denominazione sociale forma giuridica sede legale la cui capo gruppo è N.B.: In caso di costituendo Raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) ovvero di Consorzio ordinario di concorrenti, ogni membro deve presentare singola dichiarazione. In caso di R.T.I. o Consorzio ogni comunicazione sarà inviata alla capogruppo. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale prevista dall art.76 del D.P.R. 445/2000, cui posso andare incontro nel caso di affermazioni mendaci, DICHIARA (Contrassegnare la parte che interessa e sbarrare le parti che non interessano) Il possesso dei requisiti previsti nell avviso di manifestazione allegato alla Determinazione n del , così cme integrata dalla Determinazione n.91/2018 del 16/01/2018, in particolare: di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all art. 45 D.Lgs. 50/2016; di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all art. 80 D.Lgs. 50/2016; che l impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di al n., per la seguente attività: ; che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono: Cognome e nome Luogo e data nascita Residenza Carica ricoperta

4 di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci. che nell anno antecedente la data della pubblicazione del bando per l affidamento del servizio in oggetto sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti (1) : Cognome e nome Luogo e data nascita Carica ricoperta, data cessazione (1) Elencare le persone fisiche che avevano potere di rappresentanza, di direzione e controllo e i direttori tecnici. che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all art. 80 D.Lgs. 50/2016; che l Impresa e in possesso di attestazione SOA, in corso di validità, per le seguenti categorie: (indicare le categoria e le classifiche corrispondenti per cui si è in possesso di attestazione SOA). N.B.: se lo spazio per scrivere non dovesse essere sufficiente, si prega di predisporre apposito l indicazione dei punti che si intendono approfondire. allegato con di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell avviso di costituzione dell elenco; di autorizzare espressamente la Stazione Appaltante ad effettuare le comunicazioni di interesse a mezzo di posta elettronica certificata (PEC) per il quale l indirizzo è: ; di essere consapevole che l individuazione dei soggetti, in numero minimo di cinque, ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio pubblico senza che gli esclusi possano vantare diritti o pretese; di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione procedere o meno con l esecuzione dei lavori in oggetto con modalità diverse dalla procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara qualora a suo insindacabile giudizio lo ritenga opportuno e senza che le ditte istanti possano accampare diritti o preteste; In caso di avvalimento e/o subappalto il presente modello dovrà essere integrato delle opportune dichiarazioni/documentazioni necessarie per dimostrare la sussistenza dei requisiti.

5 Si allegano alla presente: fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore (in corso di validità); copia certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. o apposita autocertificazione; SOA in corso di validità. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell art. 13, comma 1, del D.Lgs , n. 196 i dati personali forniti dal concorrente saranno raccolti presso la Provincia di Sassari - Zona Omogenea Olbia - Tempio, per le finalità di gestione della procedura di gara e saranno trattati presso archivi informatici e/o cartacei, anche successivamente alla conclusione della procedura di gara stessa per le medesime finalità. Il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione. L interessato gode dei diritti di cui all'art. 13 della citata Legge tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano, nonché alcuni diritti complementari tra cui il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere fatti valere nei confronti della Provincia di Sassari - Zona Omogenea Olbia - Tempio, titolare del trattamento., lì Il Dichiarante N.B. SOTTOSCRIVERE OGNI PAGINA DEL MODELLO APPONENDO DATA, TIMBRO E FIRMA

6 Provincia di Sassari Zona Omogenea Olbia - Tempio Settore 7 - Trasporti, Viabilità Nord-Est Via Alessandro Nanni, n. 17/ Olbia (SS) Tel. 0789/ Fax 0789/ Partita IVA protocollo@pec.provincia.sassari.it zonaomogenea.olbia-tempio@pec.provincia.ss.it ALLEGATO A - solo in caso di avvalimento Modulo di partecipazione Spett. Provincia di Sassari Zona Omogenea Olbia - Tempio Via Alessandro Nanni, n. 17/ OLBIA (SS) AVVALIMENTO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIARIO Avviso per un indagine esplorativa finalizzata all acquisizione di manifestazioni d interesse per la partecipazione alla gara dei lavori di Rifacimento manto stradale e messa in sicurezza della S.P. 24, Tratto Padru-Azzani-Loiri. Cod. CUP: I39J CIG A9. Il sottoscritto Codice Fiscale residente in Via Comune C.A.P. Legale Rappresentante / Procuratore) del soggetto ausiliario sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. Tel. n. Telefax n., iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di al n. in data ; con espresso riferimento al soggetto che rappresenta ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R , n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità, RENDE LA PRESENTE DICHIARAZIONE

7 A. - di possedere, ai sensi e per gli effetti dell art. 89 del D.Lgs. 18/04/2016, n. 50, i seguenti requisiti di ordine speciale prescritti, dei quali il concorrente risulta carente e oggetto di avvalimento: 1) 2) 3) 4) 5) B. - di obbligarsi, nei confronti del concorrente e della Stazione Appaltante, a fornire i propri requisiti di ordine speciale dei quali è carente il concorrente e mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto, rendendosi inoltre responsabile in solido con il concorrente nei confronti della Stazione Appaltante, in relazione alle prestazioni oggetto dell appalto; C. dichiara di non partecipare a sua volta alla stessa gara, né in forma singola, né in forma di raggruppamento o consorzio, né in qualità di ausiliario di altro soggetto concorrente e neppure si trova in una situazione di controllo con uno degli altri concorrenti partecipanti alla gara; D. - dichiara che è in possesso dei requisiti di ordine generale di cui agli artt. 80, 83,86 e 136 del D.Lgs. n. 50/2016 come modificato dal D.Lgs. n. 56/2017; E. dichiara che: 1) il soggetto ausiliario é regolarmente iscritto alla C.C.I.A.A. - Registro delle Imprese per le attività oggetto del presente appalto, come risulta da ; (indicare gli estremi del certificato, numero iscrizione, forma giuridica, sede, oggetto sociale, cariche sociali o in alternativa produrre copia del certificato rilasciato in data non anteriore a sei mesi a quella fissata per la seduta di gara); 2) che è in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali, previdenziali e in materia assicurativa, nonché di essere intestataria delle seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: (Registro professionale equivalente per le imprese straniere) INAIL di Codice Ditta INPS di Matricola CASSA di Codice Ditta 3) il soggetto ausiliario e suoi legali rappresentanti non si trovano nelle condizioni previste dall art. 80 del D.Lgs n. 50/2016; 4) il soggetto ausiliario accetta integralmente e senza riserva alcuna le condizioni e prescrizioni contenute nel Bando di Gara e nel Disciplinare di Gara; 5) che il soggetto ausiliario non è assoggettabile agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla Legge , n. 68; ovvero che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi delle assunzioni obbligatorie di cui alla Legge , n. 68; 6) (nel caso di ditta italiana) che il soggetto ausiliario non si avvale di piani individuali d emersione del lavoro, ai sensi dell art. 1-bis della Legge , n. 383, s.m.i., / ovvero, in caso positivo, che il periodo di emersione si è concluso;

8 7) (nel caso di ditta italiana) per il soggetto ausiliario e suoi rappresentanti non è intervenuto alcuno dei provvedimenti di cui alla Legge , n. 575, s.m.i. (antimafia); 8) (nel caso di società cooperativa italiana) che il soggetto ausiliario è iscritto nel Registro Prefettizio delle Cooperative ed è in regola per partecipare ai pubblici appalti; 9) alla gara non hanno chiesto di partecipare singolarmente o in raggruppamento, soggetti nei confronti dei quali sussistono rapporti di controllo (ex art c.c.) o collegamento ai sensi dell art.34, comma 2, del Codice dei Contratti; 10) che il soggetto ausiliario è in regola con gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa. F. che si impegna a stipulare con il soggetto ausiliato, qualora risulti aggiudicatario del servizio, il contrattodi avvalimento ai sensi del D.P.R , n. 445 e s.m.i. Dichiaro di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs , n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) timbro e firma leggibile impresa ausiliaria N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario. N.B. ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della società ed dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.