SCHEDA DATI MENSA SCOLASTICA

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1 SCHEDA DATI MENSA SCOLASTICA AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI - Ufficio Segreteria CORNO DI ROSAZZO Oggetto: richiesta abilitazione al servizio di ristorazione scolastica - comunicazione dati. Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in (Città) CAP via n. codice fiscale genitore dell alunno/a iscritto/a alla classe della scuola con la presente, chiede - che venga attivato in favore del/la proprio/a figlio/a il servizio refezione scolastica e, pertanto comunica e Dichiara - quanto segue: 1) Le comunicazioni inerenti l avviso di cortesia (con il quale il Comune segnala l esaurimento del credito dei pasti pre pagati) e l eventuale messaggio di sollecito dovranno essere inviate al seguente: numero di telefono cellulare intestato/a a in qualità di padre madre nonno nonna incaricato al pagamento dei buoni pasto dell alunno/a sopra meglio generalizzato/a. eventuale secondo numero di telefono cellulare intestato/a a in qualità di padre madre nonno nonna incaricato al pagamento dei buoni pasto dell alunno/a sopra meglio generalizzato/a.

2 in alternativa indirizzo di posta elettronica( ): intestato/a a in qualità di padre madre nonno nonna incaricato al pagamento dei buoni pasto dell alunno/a sopra meglio generalizzato/a. 2) il proprio figlio dovrà seguire apposita dieta: o in quanto affetto da allergie, intolleranze alimentari oppure particolari patologie. Allega alla presente specifica indicazione sanitaria rappresentata da certificazione rilasciata dai Servizi dell Azienda Sanitaria; o in quanto osservante della seguente religione Allega alla presente idonea dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà o per motivi ideologici/etici (vegetariani) Allega alla presente idonea dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà Corno di Rosazzo, lì Il genitore LA PRESENTE SCHEDA, APPOSITAMENTE COMPILATA, DEVE ESSERE RESTITUITA ALL UFFICIO PROTOCOLLO DEL COMUNE DI CORNO DI ROSAZZO ENTRO IL.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI. Addì del mese di dell anno _ Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a in Via n. D I C H I A R A sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il Dichiarante..

4 Esente da imposta di bollo ai sensi degli artt 37 D.P.R. 445 del e 14 tab. B DPR 642/72 Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Allega: fotocopia documento di identità in corso di validità

5 INFORMATIVA ART.13 D.LGS N.196/2003 PER IL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Gentile Signore/a, ai sensi del D.lgs n.196/2003 (codice relativo al trattamento dei dati personali), il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. In particolare, i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro in genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali (articolo 26 del D.lgs n.196/2003). Ai sensi dell articolo 13 del Codice, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: I dati sensibili da Lei forniti verranno trattati, nei limiti dell Autorizzazione generale del Garante n. 1/2007, per le seguenti finalità: organizzazione del servizio mensa scolastica 1. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: informatizzato 2. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l attivazione del servizio mensa scolastica e l eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare l impossibilità di procedere all erogazione del servizio 3. I dati saranno comunicati a: Comune di Corno di Rosazzo e alla ditta appaltatrice della mensa scolastica 4. Il titolare del trattamento è: dott. Paolo De Sabbata Responsabile del Servizio Amministrativo, Affari Generali ed Istituzionali del Comune di Corno di Rosazzo, Piazza Divisione Julia n Corno di Rosazzo 5. Il responsabile del trattamento è: dott. Paolo De Sabbata 6. Al titolare/responsabile del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti, così come previsto dall articolo 7 del D.lgs n.196/2003, che per Sua comodità riproduciamo integralmente: Art.7 Diritti dell interessato 1. In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto: a) di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all articolo 37 comma 4) l esistenza dei trattamenti di dati che possono riguardarlo; b) di ottenere, a cura del titolare o del responsabile, senza ritardo: 1. la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni; 2. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; 3. l aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l integrazione dei dati; 4. l attestazione che le operazioni di cui al numero 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; c) di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; d) di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto ai fini di informazioni commerciali o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto. 2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera b), numero 1) può essere chiesto all interessato, ove non risulti confermata l esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità entro i limiti stabiliti dall art. 10 c. 7,8,9,. 3. I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse. 4. Nell esercizio dei diritti di cui al comma 1 l interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni.

6 5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia. IL TITOLARE/RESPONSABILE del Trattamento dati ( Firma ) CONSENSO Io sottoscritta/o, con la presente, ad ogni effetto di legge e di regolamento, ed in particolare ai sensi della 30 Giugno 2003, n.196, dichiaro di avere attentamente letta l'informativa che precede e di prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali per le finalità e con le modalità riportate nell'informativa., li / / (Firma leggibile del dichiarante) ed inoltre di (apporre X sulla scelta): dare il consenso negare il consenso al trattamento ed alla comunicazione dei dati qualificati come personali e sensibili, dalle citate normative., li / / (Firma leggibile del dichiarante)