(se del caso) Procuratore generale/speciale, giusta procura allegata

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1 Allegato 1 Domanda di partecipazione alla procedura ad evidenza pubblica per la concessione di valorizzazione dell immobile denominato Villa Grimaldi LA FORTEZZA, sito in Genova Via Palazzo della Fortezza, 14 Al COMUNE DI GENOVA Direzione Valorizzazione Patrimonio e Demanio Marittimo Via di Francia, GENOVA GE Il/la sottoscritto/a... nato/a a. (...) il... e residente in.... (....) Via. civ.n...int.... codice fiscale.... recapito telefonico fisso... cellulare del Concorrente (indicare la denominazione sociale)... (indicare la forma giuridica)... con sede legale in Via.... civ. n.... città provincia.. Partita IVA.... Codice fiscale... CHIEDE a) di partecipare alla procedura per la Concessione valorizzazione dell immobile denominato Villa Grimaldi LA FORTEZZA, sito in Genova Via Palazzo della Pagina 1 di 6

2 Fortezza, 14" visitato in occasione del sopralluogo di cui si allega attestato, in qualità di (barrare la casella pertinente): Concorrente singolo. Consorzio stabile / consorzio tra società cooperative che partecipa per le seguenti imprese consorziate: 1. (denominazione sociale) (denominazione sociale) (denominazione sociale)... Capogruppo di un RTI / Consorzio ordinario costituito di cui sono mandanti/ consorziate le seguenti imprese: 1. (denominazione sociale) (denominazione sociale)... Pagina 2 di 6

3 3. (denominazione sociale)... Capogruppo di un RTI / Consorzio ordinario non ancora costituito di cui sono mandanti/ consorziate le seguenti imprese: 1. (denominazione sociale) (denominazione sociale) (denominazione sociale)... b) che eventuali comunicazioni da effettuarsi anche ai sensi della Legge n 241/1990 e s.m.i. siano trasmesse al numero di fax o all indirizzo di poasta elettronica indicato sul plico. Luogo e data TIMBRO DEL CONCORRENTE (capogruppo del RTI o Consorzio ordinario) Pagina 3 di 6

4 Da compilare in caso di partecipazione in forma di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio ordinario costituendi Il/la sottoscritto/a... nato/a a. (...) il e residente in (...) Via... civ.n...int.... codice fiscale recapito telefonico fisso..... cellulare della (mandante / consorziata di un costituendo RTI / Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla.(capogruppo) TIMBRO DELLA MANDANTE / CONSORZIATA Il/la sottoscritto/a... nato/a a. (...) il e residente in (...) Via... civ.n...int.... codice fiscale recapito telefonico fisso..... cellulare della (mandante / consorziata di un costituendo RTI / Consorzio ordinario di concorrenti) Pagina 4 di 6

5 dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla.(capogruppo) TIMBRO DELLA MANDANTE / CONSORZIATA Il/la sottoscritto/a... nato/a a. (...) il e residente in (...) Via... civ.n...int.... codice fiscale recapito telefonico fisso..... cellulare della (mandante / consorziata di un costituendo RTI / Consorzio ordinario di concorrenti) dichiara di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dalla.(capogruppo) TIMBRO DELLA MANDANTE / CONSORZIATA Da allegare: copia documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i; (se del caso) procura; attestato di sopralluogo; (nel caso di RTI o Consorzio ordinario costituito) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito da tutte le mandanti al capogruppo; (nel caso di RTI o Consorzio ordinario costituendo) dichiarazione sottoscritta dai legali rappresentanti di tutti gli operatori economici contenente l impegno che, in caso Pagina 5 di 6

6 di aggiudicazione, gli stessi conferiranno mandato collettivo speciale con rappresentanza al Capogruppo che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Pagina 6 di 6