PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLE STRUTTURE ED AREE DEL PARCO COMUNALE DE IL FORTULLINO UBICATO IN CASTIGLIONCELLO

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1 PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLE STRUTTURE ED AREE DEL PARCO COMUNALE DE IL FORTULLINO UBICATO IN CASTIGLIONCELLO ALLEGATO 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AVVERTENZE Il presente modello è da considerare come facsimile, da adattare per le specifiche esigenze del concorrente, il quale avrà cura di compilare le varie sezioni d interesse; nella compilazione del modello, in caso di più opzioni, salvo diversa indicazione, barrare le caselle relative alla casistica d interesse oppure, in caso di redazione della domanda seguendo il suddetto modello, riportare solo la voce d interesse; nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o da un consorzio o GEIE non ancora costituiti la domanda deve essere compilata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio o GEIE Nel caso in cui la dichiarazione sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante del concorrente, deve essere allegata la relativa procura Con riferimento all assoggettabilità o meno all apposizione del bollo, si rimanda alla normativa in materia: sarà cura del concorrente indicare la casistica di riferimento Alla domanda, in alternativa all autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara all esito negativo del procedimento di regolarizzazione ex art. 39 del D.L. n. 90/2014, copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i

2 ALLEGATO 1 (busta A Documentazione) BOLLO 16,00 (se dovuto: da dichiarare eventuali esenzioni delle quali l operatore economico beneficia) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE OGGETTO: PROCEDURA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLE STRUTTURE ED AREE DEL PARCO COMUNALE DE IL FORTULLINO UBICATO IN CASTIGLIONCELLO SEZIONE I: DATI IDENTIFICATIVI DELL OPERATORE ECONOMICO Il/La sottoscritto/a legale rappresentante procuratore/rice generale/speciale, giusta procura allegata Denominazione sociale _ Forma giuridica con sede legale in via n. C.A.P. sede operativa in PEC CHIEDE di partecipare alla procedura di cui in oggetto come (barrare la casella che interessa): operatore economico singolo

3 operatore/capogruppo (cancellare la voce che non interessa) facente parte di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto non costituito fra gli operatori: mandante/mandataria (cancellare la voce che non interessa) di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio ordinario o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra gli operatori consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della legge n. 422/09 e del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato n. 1577/47 e s.m. consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge n. 443/85 SI IMPEGNA (nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE non costituito): a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza a _, qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti (barrare la dichiarazione pertinente) Di autorizzare il Comune di Rosignano Marittimo, qualora un partecipante alla procedura di gara eserciti il diritto di accesso agli atti ai sensi della L. 241/1990 e il diritto di accesso civico aio sensi dell art. 5 comma 2 del D. Lgs. n. 33/2013 a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura Di indicare in sede di offerta tecnica le parti coperte da segreto tecnico/commerciale Inoltre, edotto/a del disposto dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 relativamente alle dichiarazioni mendaci, con riferimento alla non apposizione del bollo alla presente domanda nonché all offerta economica, che l operatore economico rappresentato gode dell esenzione dal bollo ai sensi della seguente normativa ALLEGA copia documento identità in corso di validità di tutti i sottoscrittori della presente domanda procura (nel caso di RT o consorzio ordinario costituito) atto costitutivo contenente il mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito dai mandanti al soggetto designato capogruppo (nel caso RT o consorzio ordinario costituendo) dichiarazione sottoscritta da tutti i componenti contenente l impegno a conferire, in caso di aggiudicazione, mandato collettivo speciale con rappresentanza al capogruppo Luogo e data IL TITOLARE/ LEGALE RAPPRESENTANTE (per RT/consorzio ordinario firma del capogruppo)

4 Da compilare in caso di partecipazione in forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituendo Il/La sottoscritto/a legale rappresentante procuratore/rice generale/speciale, giusta procura allegata Denominazione sociale _ Forma giuridica con sede legale in via n. C.A.P. sede operativa in PEC Di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dal capogruppo FIRMA (mandante/consorziata) Il/La sottoscritto/a legale rappresentante procuratore/rice generale/speciale, giusta procura allegata Denominazione sociale _

5 Forma giuridica con sede legale in via n. C.A.P. sede operativa in PEC Di accettare il contenuto della presente domanda di partecipazione formulata dal capogruppo FIRMA (mandante/consorziata)