MODULO ALFA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE COMUNE DI GRESSONEY-LA-TRINITE

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1 MODULO ALFA ISTANZA DI PARTECIPAZIONE AL COMUNE DI GRESSONEY-LA-TRINITE Procedura aperta per l assegnazione dell autorizzazione allo svolgimento dell attività di trasporto sciatori con elicotteri (eliski) nel comprensorio n. 2 di Gressoney-La-Trinité - Ayas (Allegato A l.r. 15/1988 s.m.i.) mediante sottoscrizione di convenzione, ex art. 2, comma 3 l.r. 15/1988, e contestuale concessione d uso e in gestione in uso delle elisuperfici di base e concessione d uso delle elisuperfici occasionali di quota e di recupero, indicate dalla deliberazione di Giunta regionale del n. 2418, per le stagioni invernali 2014/2015 e 2015/

2 AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE Al fine di garantire maggiore speditezza nell esame della documentazione amministrativa e soprattutto al fine di ridurre al minimo la possibilità di errore nelle dichiarazioni sostitutive, i soggetti partecipanti devono rendere le dichiarazioni richieste tramite la compilazione del presente modulo o fedele riproduzione di esso. Il modulo deve essere presentato in bollo da euro 16,00. Il modulo deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare le parti che interessano e/o cancellare le parti che non interessano. Qualora vi sia un opzione dovrà essere barrato unicamente il riquadro corrispondente alla situazione effettiva del concorrente. Il modulo deve essere sottoscritto, a pena di esclusione: - dal legale rappresentante dell operatore economico partecipante singolarmente (ossia in forma di ditta individuale, società, consorzio stabile, consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, consorzio tra imprese artigiane); - dal legale rappresentante del consorzio ordinario in caso di operatori economici partecipanti in forma di consorzio ordinario già costituito; - dal legale rappresentante dell impresa mandataria del concorrenti partecipanti in forma di r.t.i. già costituito; - dai legali rappresentanti di tutti gli operatori economici consorziati o raggruppati, in caso di partecipazione in consorzio ordinario di concorrenti ovvero in raggruppamento temporaneo; - dal legale rappresentante del GEIE in caso di operatori economici partecipanti in forma di GEIE. Il/I sottoscrittore/i deve/devono allegare, a pena di esclusione, copia del documento di identità in corso di validità. Devono essere allegati, a pena di esclusione, i documenti specificamente indicati nel modulo. 2

3 Il sottoscritto nato a. il residente nel Comune di Provincia.. Stato.. Via/Piazza. Legale Rappresentante dell operatore economico/ del mandatario- Capogruppo dell operatore economico denominato; con sede nel Comune di. Provincia.... Stato.. Via/Piazza. con Codice Fiscale numero.. e con Partiva I.V.A. numero. Telefono. Fax.. pec RIVOLGE ISTANZA di partecipazione alla gara procedura aperta per l assegnazione dell autorizzazione allo svolgimento dell attività di trasporto sciatori con elicotteri (eliski) nel comprensorio n. 2 di Gressoney-La-Trinité - Ayas (Allegato A l.r. 15/1988 s.m.i.) mediante sottoscrizione di convenzione, ex art. 2, comma 3 l.r. 15/1988, e contestuale concessione d uso e in gestione delle elisuperfici di base e d uso delle elisuperfici occasionali di quota e di recupero indicate dalla deliberazione di Giunta regionale del , n. 2418, per le stagioni invernali 2014/2015 e 2015/2016, nella seguente forma giuridica: Singolarmente, in forma di: Ditta individuale; Società (indicare il tipo).; Consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro; Consorzio tra cooperative artigiane; Consorzio stabile; 3

4 Altro (specificare) ; in raggruppamento temporaneo di concorrenti costituendo, di cui il sottoscritto è legale rappresentante del soggetto mandatario, formato dagli operatori economici elencati in dettaglio al punto 9, i quali sottoscrivono per accettazione e ratifica la presente dichiarazione, per quanto di specifica competenza costituito, di cui il sottoscritto è legale rappresentante del soggetto mandatario, formato dagli operatori economici elencati in dettaglio al punto 9, di tipo verticale orizzontale misto in consorzio ordinario di concorrenti costituendo di cui il sottoscritto è legale rappresentante del soggetto capogruppo, formato dagli operatori economici elencati in dettaglio al punto 9, i quali sottoscrivono per accettazione e ratifica la presente dichiarazione, per quanto di specifica competenza. costituito, in forma di: consorzio di concorrenti ex art c.c.; consorzio di concorrenti a rilevanza esterna ex art c.c. società consortile ex art c.c. formato dagli operatori economici elencati in dettaglio al punto 9. in GEIE, di cui il sottoscritto è legale rappresentante, formato dagli operatori economici elencati in dettaglio al punto 9. A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi confronti, ai sensi dell art. 76 del d.p.r e successive modificazioni e integrazioni, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre al prodursi delle conseguenze amministrative previste 4

5 per le procedure relative agli appalti di servizi, il sottoscritto dichiara, nella sua predetta qualità di legale rappresentante del concorrente; legale rappresentante del soggetto economico mandatario capogruppo del raggruppamento concorrente, costituito o costituendo; legale rappresentante del soggetto economico capogruppo del consorzio ordinario di concorrenti costituendo; legale rappresentante del consorzio ordinario di concorrenti/consorzio ordinario di concorrenti con rilevanza esterna/società consortile, già costituiti; legale rappresentante del GEIE; DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n che il concorrente elegge i seguenti domicili e recapiti ai fini della presente procedura, a cui dichiara di voler ricevere ogni comunicazione attinente la gara, in via preferenziale a mezzo pec e fax: sede nel Comune di. Provincia.... Stato.. Via/Piazza. Telefono. Fax.. pec di impegnarsi a presentare, su richiesta dell amministrazione appaltante, copia di tutti i documenti necessari a verificare il possesso dei requisiti richiesti; 3. di esprimere il proprio consenso, ai sensi degli artt. 13 e 23 del d.lgs 196/2003, affinché il Comune di Gressoney-La-Trinité possa eseguire nelle forme di legge di trattamento dei dati personali del concorrente per finalità connesse o strumentali all eventuale rapporto contrattuale ad alla comunicazione e pubblicazione dei dati relativi al presente appalto; 4. di avere direttamente esaminato tutti gli elaborati posti a base di gara, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, delle vie di accesso, di aver verificato tutte le 5

6 circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione del servizio e di aver giudicato il servizio stesso realizzabile, il bando-disciplinare di gara, lo schema di convenzione, gli elaborati posti a base di gara adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire la prestazione sotto il profilo tecnico ed economico; 5. di aver preso visione integrale del bando-disciplinare di gara, della convenzione tipo e dell atto amministrativo di approvazione, nonché del precedente atto giuntale di autorizzazione a contrattare, accettando senza riserve ed eccezioni le condizioni che regolano l attività in oggetto; 6. di essere pienamente consapevole e informato sulla nuova normativa antimafia e sulla tracciabilità dei flussi finanziari (L. 136/2010 e s.m.i.), in particolare dichiara: - ai sensi dell art. 3 Tracciabilità dei flussi finanziari della L. 136/2010; - che tutti i movimenti finanziari relativi al servizio sono registrati sui conti correnti dedicati e sono effettuati esclusivamente tramite lo strumento del bonifico bancario o postale, ovvero con altri strumenti di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni e pertanto si indica il/i conto/i corrente/i bancario/i o postale/i, acceso/i presso banche o presso la società Poste italiane Spa, dedicato/i, anche non in via esclusiva, fermo restando quanto previsto dal comma 5, alle commesse pubbliche: (compilare) n. c/c e banca: che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare sul conto corrente dedicato sopra indicato sono: 7. che il concorrente: non intende avvalersi di imprese ausiliarie in regime di avvalimento intende avvalersi dell avvalimento, come meglio chiarito nel modello BETA. 6

7 DICHIARAZIONI RISERVATE AL CONCORRENTE PARTECIPANTE IN FORMA DI CONSORZIO STABILE, DI CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE, DI CONSORZIO FRA SOCIETÀ COOPERATIVE DI PRODUZIONE E LAVORO 8. che per i partecipanti in forma di consorzio stabile/consorzio tra imprese artigiane/consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro, le funzioni assunte (mandante/mandatario-capogruppo), i soggetti esecutori, sono i seguenti: 7

8 DICHIARAZIONI RISERVATE AL CONCORRENTE PARTECIPANTE IN FORMA DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE, DI CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI, DI GEIE 9. che per i soggetti consorziati/raggruppati/in GEIE, le funzioni assunte (mandante/mandatario-capogruppo), le rispettive quote di partecipazione ed esecuzione, nel rispetto dei limiti di cui all art. 37 del d.lgs. 163/2006, sono i seguenti: mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione mandante mandataria-capogruppo 8

9 quota partecipazione mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione 9

10 mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione mandante mandataria-capogruppo quota partecipazione 10. (da compilare solo a cura dei raggruppamenti temporanei) che i soggetti raggruppati: hanno conferito, con un unico atto, mandato collettivo speciale con rappresentanza alla individuata come mandataria, con relativa procura, risultante da atto pubblico; scrittura privata autenticata; che si allega alla presente dichiarazione. ovvero si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all supra individuata quale 10

11 Capogruppo-mandataria, che stipulerà il successivo contratto in nome e per conto proprio e dei mandanti. 11. (da compilare solo a cura dei consorzi ordinari di concorrenti) che i soggetti raggruppati: hanno già costituito: un consorzio di concorrenti ex art c.c.; un consorzio di concorrenti con attività esterna ex art c.c.; una società consortile ex art ter c.c.; attraverso la stipulazione di atto pubblico; scrittura privata autenticata; che si allega alla presente dichiarazione. ovvero si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a costituire un consorzio di concorrenti ex art c.c.; un consorzio di concorrenti con attività esterna ex art c.c.; una società consortile ex art ter c.c.; il/la quale stipulerà il successivo contratto in nome e per conto proprio e dei consorziati. 12. (da compilare solo a cura dei GEIE) che i soggetti raggruppati: hanno già costituito un GEIE attraverso la stipulazione di atto pubblico; scrittura privata autenticata; che si allega alla presente dichiarazione. 11

12 DATA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/ LEGALE RAPPR. DELLA CAPOGRUPPO FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA DELL IMPRESA MANDANTE/CONSORZIATA 12