ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE marca da bollo Al Comune di Novi Ligure Ufficio Economato Via Gramsci n Novi Ligure (AL) Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA (IN UN UNICO LOTTO). CIG DE. Il sottoscritto: nato a il, residente a Prov. in via/piazza Titolare/Legale Rappresentante della Compagnia di Assicurazione Titolare/Legale Rappresentante dell Agenzia Delegata con sede in Prov. via/piazza codice fiscale partita IVA CHIEDE che l Impresa venga ammessa alla procedura aperta per l aggiudicazione dell appalto in oggetto: singolarmente in raggruppamento con le seguenti imprese, con espressa indicazione dell Impresa capogruppo: in coassicurazione con le seguenti Imprese, con espressa indicazione dell Impresa capogruppo: Allega alla presente istanza: o Dichiarazione sostitutiva, come da modello, o Ricevuta di versamento del contributo all AVCP, o Garanzia provvisoria ai sensi dell art. 75 del D.Lgs. 163/2006, o (eventuale) copia conforme della Certificazione del sistema di qualità, o (in caso di AVVALIMENTO) Dichiarazioni e documentazione ai sensi dell art. 49 del D.Lgs. n. 163/06, o (eventuale) documentazione comprovante il possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnica. o.., lì Firma leggibile Avvertenze: * Apporre sulla presente istanza una marca da bollo da 14,62 euro. * In caso di consorzi ordinari o raggruppamenti temporanei non ancora costituiti o raggruppamenti in coassicurazione l istanza, pena esclusione, dovrà essere presentata congiuntamente e sottoscritta da tutte le imprese raggruppate con specificaindicazione dell impresa mandataria/delegataria e della/e altre partecipanti al raggruppamento (denominazione e sede legale di ciascuna impresa) 1

2 Dichiarazione sostitutiva allegata all istanza di partecipazione alla procedura aperta per l affidamento del servizio di copertura assicurativa (in un unico lotto). CIG DE. Il sottoscritto.. nato il a. in qualità di dell impresa... con sede in. con codice fiscale partita IVA n. telefono. fax Con espresso riferimento all impresa che rappresenta e a corredo dell istanza per la partecipazione alla gara in oggetto D I C H I A R A ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del medesimo D.P.R.445/2000, per le ipotesi di falsità in atti conseguenti a dichiarazioni mendaci ivi indicate 1. che l impresa che rappresenta è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di...per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione.. - data di iscrizione - durata della ditta/data termine - forma giuridica... - sede legale 2. Che il legale rappresentante è il sig. nato a il ; 3. Solo per le società: Che le altre persone componenti l organo di amministrazione (tutti i componenti la società in caso di s.n.c., tutti i soci accomandatari in caso di S.a.s e tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza per tutti gli altri tipi di società) e/o direttore/i tecnico/i [da specificare in ogni caso, anche se coincidente con il legale rappresentante o con altro amministratore] con indicata la relativa qualifica sono: 3.1. Sig. nato a il 3.2. Sig. nato a il 3.3. Sig. nato a il 4. (eventuale): che le persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa, cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono: 4.1. Sig. nato a il 4.2. Sig. nato a il 2

3 5. che il sottoscritto e, avendone piena conoscenza, tutte le persone componenti l organo di amministrazione (anche cessate), come innanzi indicate, sono in possesso di tutti i requisiti di ordine generale di cui all art. 38 comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) bis, ter, quater del D.Lgs. n. 163 del 12/04/06 e s.m.i.; 6. che la Compagnia mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, anche dal punto di vista dei versamenti previsti, presso INPS (matricola azienda ), INAIL (codice ditta ), ed altri istituti previdenziali; 7. che la Compagnia applica ai dipendenti il CCNL, ed occupa un numero di dipendenti (barrare la casella): Inferiore a 15 (quindici) e pertanto è in regola con gli obblighi di cui alla legge in parola ed esonerata dagli obblighi di cui all art.17 della legge 68/99; Superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35 (trentacinque) e dichiara di aver ottemperato alle norme di cui alla legge 68/99; Superiore a 35 (trentacinque) e dichiara di aver ottemperato alle norme di cui alla legge 68/99; 8. che l impresa: (barrare la casella) non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla Legge n. 383/2001 oppure se n è avvalsa, e che il periodo di emersione si è concluso; 9. che non sussistono situazione di collegamento o controllo di cui all art del Codice Civile con altri partecipanti, singoli o in associazione; 10. il possesso dell autorizzazione, ai sensi di legge, all esercizio delle attività assicurative per i rami afferenti le coperture assicurative oggetto del presente appalto; 11. Di aver preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possano aver influito sulla determinazione dei premi annuali e delle condizioni contrattuali che possano influire sull esecuzione della prestazione e di aver considerato i premi annuali offerti nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l offerta presentata; 12. (requisito di Capacità tecnica) barrare la casella di possedere il rating pari o superiore a BBB rilasciato da Standard & Poor s o altra agenzia di rating, in validità alla data di pubblicazione del presente bando. Barrare SOLO in mancanza del suddetto requisito: di aver svolto, nel triennio precedente, attività assicurativa (per rami di danno analoghi a quelli oggetto della presente gara) a favore di almeno quattro (4) Enti pubblici per un importo per un importo medio annuo non inferiore a di ,00. (l importo è frazionato nel caso di coassicurazione ed associazione di imprese) come di seguito indicato: N Ente assicurato Descrizione del servizio (ramo di rischio) Totale Importo contrattuale eseguito Periodo 13. (requisito di Capacità economico-finanziaria) che l importo medio annuo dei premi assicurativi negli ultimi tre esercizi non è inferiore ad ,00 (unmilione), e più precisamente: 3

4 Importo dei premi assicurativi annuale Anno di aver tenuto conto, in sede di predisposizione dell offerta economica, degli oneri connessi alle disposizioni relative alle condizioni di lavoro, previdenziali ed assistenziali in vigore, e di qualsiasi altro onere previsto dalla normativa; 15. di aver preso visione del capitolato speciale d appalto, di conoscere ed accettare tutte le disposizioni contenute nel bando di gara, nel presente disciplinare, ed in tutti i documenti allegati relativi al servizio in oggetto; 16. di garantire la copertura assicurativa dall ora e giorno indicati nel disciplinare di gara anche in pendenza dell aggiudicazione definitiva e sottoscrizione delle polizze; 17. di acconsentire, ai sensi e per gli effetti tutti della Legge n. 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per ogni esigenza concorsuale e per la stipula di eventuale contratto; 18. di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla Legge 136/2010 e s.m.i. 19. di impegnarsi a comunicare semestralmente all Amministrazione Comunale i dati relativi al numero di sinistri denunciati per ogni polizza, al numero di sinistri liquidati, con il relativo importo per ogni sinistro, ed al numero di sinistri riservati, con il relativo importo per ogni sinistro ed all importo delle franchigie da rimborsare; 20. di accettare senza avere nulla a pretendere che il Comune di Novi Ligure possa sospendere, annullare o non aggiudicare in qualsiasi momento in base a discrezionali valutazioni o circostanze sopravvenute impreviste o imprevedibili. 21. di utilizzare per le comunicazioni di cui all art. 79 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. il seguente indirizzo di posta elettronica o n. di fax: 22. che, in caso di aggiudicazione, il ruolo di Referente con la Stazione Appaltante sarà svolto da (telefono, fax, ). Allega alla presente dichiarazione (pena esclusione): fotocopia di documento di identità in corso di validità; eventuale procura speciale con cui il Legale Rappresentante della Compagnia delega il Titolare di Agenzia a presentare l offerta., lì IL LEGALE RAPPRESENTANTE Sottoscrizione in originale Istruzioni per la compilazione: 1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che interessano. 2. La dichiarazione datata e sottoscritta deve essere corredata, pena esclusione, da fotocopia non autenticata, di documento d identità in corso di validità del sottoscrittore. Avvertenza: A pena non ammissione alla gara: in caso di raggruppamento di imprese di cui all art.34 lett.d), e) ed f) del D.Lgs.163/06 odi raggruppamento in coassicurazione, dovrà essere presentata, una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna delle imprese raggruppate; per i Consorzi di cui alle lett.b) e c) del medesimo art.34, la dichiarazione dovrà essere presentata dal Consorzio e da ciascuna delle ditte consorziate esecutrici. 4

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