c h i e d e Allega alla presente istanza la dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara.

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1 APPORRE UNA MARCA DA BOLLO DA LIRE Spett.le Comune di Jesi Piazza Indipendenza n Jesi (AN) OGGETTO: Istanza di ammissione al pubblico incanto per l affidamento della fornitura di autocompattatore in sostituzione di veicolo autocompattante su telaio Fiat 684 AN Il sottoscritto.... nato a... il residente nel Comune di... Provincia Stato... legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di... Provincia..... Stato... con codice fiscale numero.... e con partita I.V.A. numero.... telefono... fax.... con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, c h i e d e di essere ammesso al pubblico incanto indicato in oggetto. Allega alla presente istanza la dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la partecipazione alla gara. Data,... Firma leggibile... 1

2 Istruzioni per la compilazione: 1. La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. 2. Apporre un timbro di congiunzione tra le pagine. 3. Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione. 4. Leggere attentamente le ulteriori istruzioni, riportate in grassetto nel testo o contenute negli spazi Avvertenza. Spett.le Comune di Jesi Piazza Indipendenza n Jesi (AN) OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva allegata all istanza di ammissione al pubblico incanto per l affidamento della fornitura di autocompattatore in sostituzione di veicolo autocompattante su telaio Fiat 684 AN Il sottoscritto residente nel Comune di... Provincia.... Stato... legale rappresentante della Ditta con sede nel Comune di... Provincia..... Stato... con codice fiscale numero.... e con partita I.V.A. numero.... telefono... fax.... con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta ed a corredo dell istanza per la partecipazione all appalto in oggetto, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di forniture, d i c h i a r a ai sensi dell articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, 1) di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per attività coincidente con quella oggetto dell appalto ed attesta i seguenti dati: (per le Ditte con sede in uno Stato straniero, indicare i dati d iscrizione nell Albo o 2

3 Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) numero d iscrizione:... data d iscrizione:... durata della Ditta / data termine:... forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società in accomandita semplice società per azioni società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità limitata società cooperativa a responsabilità illimitata consorzio di cooperative... organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza): 2) di non trovarsi in stato di fallimento, liquidazione, amministrazione controllata, concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana e straniera, e che non è in corso alcuna delle predette procedure; 3) in quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel/nello (barrare la casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione) Registro prefettizio Schedario generale della cooperazione d i c h i a r a, a l t r e s ì ai sensi dell articolo 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, 4) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione della fornitura e di aver ritenuto le condizioni dell appalto stesso tali da consentire l offerta; 5) di accettare tutte le condizioni di cui al progetto per la sostituzione autocompattatore ed al foglio patti e condizioni (lett. A) e lett. B) punti da 1 a 13); 6) di non trovarsi, con altri concorrenti alla gara, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile; 3

4 7) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri previsti all osservanza delle norme per la sicurezza fisica dei lavoratori, così come previsto all articolo 18 della legge 55/90, nonché degli obblighi in materia di sicurezza e delle condizioni di lavoro, con particolare riferimento al decreto legislativo 626/94; 8) di fornire, in caso di aggiudicazione dell appalto, solo attrezzature conformi alle normative in essere ed allega la certificazione di cui al punto 8.d) del bando di gara; 9) (per le imprese che occupano non più di 15 e da 15 fino a 35 dipendenti che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) dichiara la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; (in alternativa, per le altre imprese) dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (articolo 17 della legge 21 marzo 1999, n. 68) e allega la certificazione di cui al punto 8. e) del bando di gara; (qualora la suddetta certificazione, rilasciata dai competenti uffici risalga a data antecedente a quella del bando di gara e, comunque nel limite dei sei mesi di validità della stessa) conferma la persistenza, ai fini dell assolvimento degli obblighi di cui alla legge n. 68/99, della situazione certificata dall allegata originaria attestazione dell ufficio competente. Avvertenza: La successiva dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante, da tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali, tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, soci accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio dello Stato se trattasi di società di cui all articolo 2506 del codice civile. I sottoscritti 1)... 2)... 3)... 4)... 4

5 5)... della Ditta con sede nel Comune di... Provincia con codice fiscale numero... e con partita I.V.A. numero... consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei loro riguardi, ai sensi dell articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di forniture, d i c h i a r a n o ai sensi dell articolo 46 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, che dal certificato generale del casellario giudiziale risulta quanto segue (ciascun soggetto dichiarante deve indicare l esatto contenuto del certificato) d i c h i a r a n o, a l t r e s ì ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, di non trovarsi in alcuna delle situazioni di cui all articolo 11 del decreto legislativo 24 luglio 1992, n. 358 e successive modificazioni; 5

6 Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false e incomplete. Avvertenza: Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d armi, tessere di riconoscimento, purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da un amministrazione dello Stato). DICHIARANTI in qualità di legale rappresentante FIRME 6