Modello A Alla Provincia di Pistoia P.za San Leone, 1 Pistoia Servizio Attività Contrattuali

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1 Modello A Alla Provincia di Pistoia P.za San Leone, 1 Pistoia Servizio Attività Contrattuali OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEI SERVIZI DI INFORMAZIONE, DIFFUSIONE E PROMOZIONE POR. Ob. 2 FSE CIG. DICHIARAZIONE SUI REQUISITI DELL IMPRESA CONCORRENTE L Impresa.... con sede legale in Comune di...cap...via/piazza..... sede operativa in Comune di... CAP Via/Piazza con codice fiscale e n. di iscriz. al registro delle imprese telefono... fax (per invio comunicazioni) rappresentata dal sottoscritto... in qualità di legale rappresentante, nato a. Il.. residente in Prov... Via/Piazza.... PARTECIPA alla procedura aperta di cui all oggetto (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione) : come impresa singola in associazione temporanea di imprese o consorzio di cui all art. 34 co. 1 lett.e ) con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa e quota di partecipazione all interno dell ATI): impresa capogruppo: imprese mandanti o consorziate: imprese che non partecipano al presente appalto in altro modo. (Avvertenza: la presente dichiarazione sui requisiti dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, da ciascuna impresa associata o consorziata). A tal fine, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti, con riferimento all impresa che rappresenta: D I C H I A R A 1) di essere iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per servizi attinenti all appalto in oggetto ed attesta i seguenti dati: numero d iscrizione... forma giuridica della ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in accomandita semplice società in nome collettivo società per azioni

2 società in accomandita per azioni società a responsabilità limitata società cooperativa consorzio di cooperative (art. 34 co.1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio tra imprese artigiane (art. 34 co. 1 lett.b D.Lgs. 163/2006) consorzio stabile di cui all articolo 36 D.Lgs. 163/2006 (art.34 co. 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006) consorzio ex articoli 2602 e ss. del Codice civile (art.34 co. 1 lett.c. D.Lgs. 163/2006) organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi ed esatte generalità), nonché poteri loro conferiti (in particolare, per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci; per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società ed i consorzi, l Amministratore Unico ovvero tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza): al riguardo, dichiara che nessuno dei legali rappresentanti riveste cariche con poteri di rappresentanza in altre imprese; ovvero (compilare se ricorre il caso) dichiara che il/i sopra citato/i riveste/ono la carica di legale rappresentante in altra/e impresa/e che, comunque, non partecipa/no in alcuna forma alla presente gara; amministratori/soci muniti di poteri di rappresentanza cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare nominativi ed esatte generalità): ) che il fatturato globale dell impresa relativo agli ultimi 3 esercizi ( ) è il seguente: ) che la propria impresa ha effettuato con buon esito negli ultimi tre anni dalla pubblicazione del bando servizi analoghi a quelli descritti dall art. 2 del Capitolato Speciale d Appalto a favore di pubbliche amministrazioni o privati di cui uno per un importo almeno pari all importo a base di gara per la quale è in grado di produrre il relativo certificato attestante il buon esito. Elenco dei principali servizi redatto ai sensi dell Art. 42 co.1 lett. a) del D.Lgs 163/2006 Descrizione del servizio Totale Periodo di effettuazione Soggetto destinatario

3 4) che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle gare di appalto previste dall art. 38 co.1 D. Lgs 163/2006 e dalla vigente normativa in materia di appalti pubblici ed al riguardo dichiara che: 4.1) l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni cfr. all art. 38 co. 1 lett. b) D.lgs 163/06; 4.2) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. b) D.lgs 163/06, non è stata disposta nè è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui alla L. 1423/1956 o una delle cause ostative di cui all art. 10 L. 575/1965; 4.3) nei confronti propri e dei soggetti di cui all art. 38 co. 1 lett. c) D.lgs 163/06 non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, o emesso un decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell articolo 444 del c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; ovvero (indicare eventuali condanne (ivi comprese condanne con il beneficio della non menzione) ) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all art.17 L.55/1990; 4.5) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante da rapporti di lavoro e che non è destinatario di provvedimenti interdettivi ai sensi dell art. 36 bis del D. L. 04/07/2006 n. 223 convertito in legge 248/2006; 4.6) che non ha commesso grave negligenza o malafede nelle prestazioni affidate dalla stazione appaltante e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante; 4.7) che non ha commesso violazioni definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quello dello stato in cui è stabilito;

4 4.8) che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; 4.9) che non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilito. Ai fini di eventuali controlli d ufficio, dichiara i seguenti dati: INAIL: codice ditta/p.a.t. Sede di. INPS: matricola azienda..... Sede di.. Dimensione aziendale: Tipo di contratto applicato: da 0 a 5; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; oltre ) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9 co. 2 Lett. c) D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione. 4.11) che l impresa non si avvale del Piano individuale di emersione del lavoro sommerso, ai sensi dell art. 1 comma 2 del D.L n. 210 convertito con Legge n. 266; 4.12) N.B. Barrare una delle seguenti caselle, a pena di esclusione: a) che la propria Impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ex articolo 17 della legge 12 Marzo 1999 n. 68 b) che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a 15 c) che la propria Impresa non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché, pur avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso fra 15 e 35, non ha proceduto a nuove assunzioni. 4.13) che non si trova nelle condizioni ostative di cui all art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D. Lgs. 163/2006 (lettera aggiunta dall art. 2, comma 19, legge n. 94 del 2009); 5) che è stata effettuata adeguata e documentata formazione dei propri lavoratori in materia di sicurezza e di salute, di cui all art. 22 D. Lgs. 626/1994, ai sensi dell art. 16 L. R. 38/2007; 6) attesta l osservanza della normativa vigente in materia di sicurezza, prevenzione, infortuni, salute ed igiene sul lavoro e che tutte le macchine ed i componenti di sicurezza sono conformi a quanto previsto dal D.P.R n. 459 e dal D. Lgs. 81/2008; 6.1) attesta l osservanza delle norme del contratto di lavoro di categoria, dello Statuto dei Lavoratori e le vigenti disposizioni legislative e regolamentari concernenti le assicurazioni sociali; 6.2) - che la propria impresa non si trova in situazione di controllo con altre concorrenti ai sensi dell art c.c. o in una qualsiasi relazione anche di fatto, tali da ricondurre l offerta presentata ad un unico centro decisionale e che, pertanto, la predetta offerta è stata autonomamente formulata; - (ovvero, in alternativa) che, sussistendo una situazione di controllo ex art c.c. con altra concorrente indicata in..., ha formulato l offerta in modo autonomo e a tal fine allega in apposita busta chiusa e separata la documentazione idonea ad escludere la riconducibilità delle offerte ad unico centro decisionale; 6.3) attesta di accettare l appalto e di formulare l offerta alle condizioni poste nel capitolato speciale di appalto e in tutti gli atti di gara senza riserva alcuna; di avere giudicato il servizio realizzabile ed il prezzo offerto nel suo complesso remunerativo, di avere effettuato la verifica della disponibilità della mano d opera necessaria nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all entità e alla tipologia dell appalto; di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri previsti per l attuazione delle misure di sicurezza interne e per il costo del lavoro; 7) che non sussistono per l impresa partecipante altre cause di esclusione o di divieto di partecipazione a gara previsti dalla normativa vigente;

5 8) In quanto società cooperativa o consorzio cooperativo, di essere regolarmente iscritto nell Albo delle società cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive (ex D.Lgs 220/2002) al n.. presso la Camera di Commercio di e di applicare il contratto collettivo di lavoro anche ai soci della cooperativa (N.B. Gli estremi dell iscrizione all Albo delle società cooperative sono richiesti a pena di esclusione). 10) In caso di consorzio ex art. 34 co. 1 lett. b), c): consorzio di cooperative; consorzio tra imprese artigiane; consorzio stabile di cui all articolo 36 D. Lgs. 163/2006: che il consorzio concorre per le seguenti ditte: (precisare denominazione, forma giuridica e sede esclusivamente delle imprese designate quali esecutrici): per ciascuna delle quali allega l apposito Modello B di dichiarazione dei requisiti; le suddette imprese non partecipano in alcuna altra forma alla presente gara. 11) attesta di mantenere valida l offerta per 180 giorni dalla data di scadenza della presentazione; 12) (per i costituendi raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi ex art. 34 co. 1 lett. e) L impresa si impegna, in caso di aggiudicazione, a costituire il consorzio o a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a quella che viene qualificata come capogruppo. Dichiara, altresì, che i requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa nella misura richiesta per l impresa singola sono posseduti dalla capogruppo e dalle mandati o consorziate nella misura prevista nel disciplinare di gara e pertanto, ai sensi dell art. 37 co. 13 D.Lgs 163/06, specifica che le quote di partecipazione al raggruppamento o consorzio ovvero le prestazioni rispettivamente eseguite sono le seguenti: capogruppo (compilare a pena di esclusione) mandante/i o consorziata/e (compilare a pena di esclusione) Ai sensi dell art. 3 del D.P.R n 184, CONSENTE (oppure) NON CONSENTE all invio di comunicazioni per via telematica all indirizzo sopra indicato (se indicato). SI OBBLIGA, in caso di aggiudicazione, a presentare gli ulteriori documenti per la dimostrazione dei requisiti generali e le garanzie di cui all art. 113 co. 2 e 3 D.Lgs. 163/2006, nei tempi e nei modi che saranno prescritti dalla stazione appaltante e come previsto dal disciplinare di gara. DICHIARAZIONE DI SUBAPPALTO:

6 Luogo e data,. N.B. AVVERTENZE Il modello dovrà essere sottoscritto in ogni foglio dal titolare/legale rappresentante dell impresa o suo valido procuratore. In caso di procuratore deve essere allegata copia autentica della procura. Per la validità delle dichiarazioni è necessario allegare, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante. Istruzioni per la compilazione: - La dichiarazione va compilata correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. - Firmare tutte le pagine. - Se lo spazio non è sufficiente per l inserimento dei dati, inserire fogli aggiuntivi ed apporre un timbro di congiunzione e la firma. - Leggere attentamente le ulteriori istruzioni e avvertenze riportate in grassetto nel testo. AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS N 196 SI INFORMA CHE I DATI FORNITI DAI PARTECIPANTI ALLA GARA SONO RACCOLTI E TRATTATI COME PREVISTO DALLE NORME IN MATERIA DI APPALTI PUBBLICI E POTRANNO ESSERE COMUNICATI AD ALTRE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI AI FINI DELLA VERIFICA DELLE DICHIARAZIONI EFFETTUATE. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E LA PROVINCIA DI PISTOIA; RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO E IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO QUALE SI EVINCE DAL BANDO DI GARA.