Allegato n 8 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (1)

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1 Allegato n 8 - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (1) Al Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile Direzione Centrale per le Risorse Logistiche e Strumentali Area VI Macchinari e Materiali ROMA Il sottoscritto nato a ( ) il in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa con sede legale in ( ) via n ; Codice Fiscale/Partita Iva n. ; data inizio attività dell Impresa: ; capitale sociale versato alla data attuale: (importo in lettere ); N.B.: - Il servizio è riservato alle Compagnie di Assicurazione non commissariate, autorizzate all esercizio dell attività assicurativa nei rami oggetto della procedura negoziata, ovvero alle Rappresentanze di Imprese e- stere autorizzate ad operare in Italia in regime di libera prestazione di servizi nei rami oggetto dell appalto. Potranno partecipare esclusivamente le Direzioni generali di Compagnie italiane, ovvero loro Rappresentanze e/o loro Procuratori muniti di procura speciale per la partecipazione alla gara, e le Rappresentanze dirette delle Compagnie estere. iscritta alla C.C.I.A.A. (*) di al n. per l attività assicurativa oggetto della presente procedura negoziata; telefono: ; fax: ; ; Enti previdenziali: INAIL - Codice Impresa: - Posizioni INPS - Matricola Impresa: - Posizioni Dichiarazione Sostitutiva Pag. 1 di 6

2 ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., D I C H I A R A 1) che l Impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo (o in ogni qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione del Paese in cui ha sede l Impresa); che a carico dell Impresa non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una delle tali situazioni; 2) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge n. 575/1965; 3) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cpp, per reati gravi in danno dello Stato o della Unione Europea che incidono sulla moralità professionale; né condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18 (vanno indicate anche le eventuali condanne per le quali abbia beneficiato della non menzione); 4) ( )** che nel triennio precedente la data di spedizione della lettera d invito nell Impresa nessuna persona è cessata da una delle seguenti cariche: legale rappresentante, direttore tecnico, soci della società in nome collettivo, soci accomandatari della società in accomandita, amministratori muniti di potere di rappresentanza in tutte le altre società; ovvero ( )** che nel triennio precedente la data di spedizione della lettera d invito nell Impresa sono cessate le seguenti persone da una delle seguenti cariche: legale rappresentante, direttore tecnico, soci della società in nome collettivo, soci accomandatari della società in accomandita, amministratori muniti di potere di rappresentanza in tutte le altre società (indicare nominativo, qualifica, luogo e data di nascita, codice fiscale): Dichiarazione Sostitutiva Pag. 2 di 6

3 che tali persone non hanno a proprio carico sentenze di cui al precedente punto 3), ovvero che tali persone hanno a proprio carico sentenze di cui al precedente punto 3) ma nei loro riguardi è stato applicato l art. 178 c.p. o l art. 445, comma 2, c.p.p., o nei loro confronti l Impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente rilevante; 5) che l Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante che bandisce la Gara e che non ha, altresì, commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; 6) che l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 7) che l Impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana (o quella del Paese in cui ha sede l Impresa); 8) che nell anno antecedente la data di spedizione della lettera d invito l Impresa non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 9) che l Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana (o quella del Paese in cui ha sede l Impresa); 10) che l Impresa è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana (o quella del Paese in cui ha sede l Impresa); 11) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; Dichiarazione Sostitutiva Pag. 3 di 6

4 12) ( * *) di non essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura; ovvero ( * *) di essere in una situazione di controllo di cui all art del codice civile con l Impresa partecipante alla medesima procedura e di a- ver formulato autonomamente l offerta (ai sensi dell art. 38, comma 2, del D.Lgs n. 163/2006, si allega in separata busta chiusa la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta); 13) di partecipare alla gara in qualità di: impresa singola (* *), consorzio (* * ), o in caso di raggruppamento orizzontale (* * * ) (da costituirsi in caso di aggiudicazione) come: capogruppo (* * ) quota di partecipazione al raggruppamento...%, mandante (* * ) quota di partecipazione al raggruppamento...%; N.B.: - In caso di Raggruppamento orizzontale, ai sensi del comma 13 dell art. 37 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., i concorrenti riuniti in raggruppamento temporaneo dovranno eseguire le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota di partecipazione al raggruppamento. Il sottoscritto, inoltre, D I C H I A R A - (* *) l ottemperanza agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999 in materia di assunzioni di disabili; - (* *) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999; - che l'impresa ha una Raccolta premi diretti, escluse imposte di legge, come media dell ultimo triennio (2008, 2009, 2010), paria a: a) Rami Danni non inferiore a ,00; b) R.C. Auto non inferiore a ,00; c) Infortuni non inferiore a ,00. Dichiarazione Sostitutiva Pag. 4 di 6

5 N.B.: - Le Società mandatarie di Raggruppamenti di imprenditori devono avere una raccolta premi non inferiore al 60% degli importi di cui alle lettere a), b) e c) sopra indicati. Ciascuna Società mandante deve avere una raccolta premi non inferiore al 20% degli importi di cui alle lettere a), b), c) sopra indicati. di possedere nella sua struttura (ovvero si impegna a costituirlo in caso di aggiudicazione, anche tramite apposita Società di gestione all uopo designata) un Ufficio Sinistri, anche entro il territorio del Comune di Roma, idoneo alla gestione/liquidazione dei sinistri in capo alle polizze stipulate dal Dipartimento; di avvalersi di una rete di officine e carrozzerie per il ripristino dei veicoli incidentati, almeno due per ogni Regione Italiana, ad esclusione delle Regioni Valle d Aosta e Trentino Alto Adige (le Regioni Abruzzo e Molise, Puglia e Basilicata, Veneto e Friuli Venezia Giulia, possono intendersi rispettivamente come unica Regione). Il sottoscritto, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000), dichiara che i dati/elementi contenuti nella presente dichiarazione di responsabilità sono veritieri. Autorizza inoltre codesta Amministrazione al trattamento dei dati forniti con la presente dichiarazione esclusivamente ai fini della procedura negoziata per l affidamento del servizio assicurativo, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche. La presente dichiarazione si compone complessivamente di n 5 (cinque) pagine compilate a facciata singola su altrettanti fogli formato A4, numerati progressivamente dal nr. uno al nr. cinque compreso. Data (****) TIMBRO DELL IMPRESA (firma del legale rappresentante) Si allega fotocopia del documento d identità del legale rappresentante ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/2000. Dichiarazione Sostitutiva Pag. 5 di 6

6 NOTE: (1) La dichiarazione, pena di esclusione, dovrà essere redatta in lingua italiana; le imprese non italiane dovranno allegare le dovute traduzioni. L Impresa ha facoltà sia di utilizzare il presente schema di dichiarazione, debitamente compilato in ogni sua parte, sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, un proprio schema contenente comunque, a pena di esclusione, tutte le dichiarazioni e i dati richiesti. (*) Per le imprese che non hanno sede in Italia si applicano le disposizioni di cui all art. 39 del D.Lgs. n. 163/2006. (**) Barrare la casella interessata. (***) L istanza di partecipazione deve essere redatta a cura di ciascuna Impresa raggruppata. (****) La dichiarazione, deve essere, a pena di esclusione, debitamente timbrata e firmata dal legale rappresentante in ogni pagina. Dichiarazione Sostitutiva Pag. 6 di 6