Allegato 3 al bando di gara ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA PER ATI I

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1 Allegato 3 al bando di gara ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA PER ATI I bollo 14,62 Al Comune di Rio Saliceto Piazza Carducci Rio Saliceto (RE) OGGETTO: Bando di gara per l affidamento congiunto del lotto 1: appalto servizio progettazione esecutiva, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, realizzazione dei lavori mediante locazione finanziaria ex art. 160 bis D.Lgs 163/06 previa acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta (ai sensi dell art. 168 del DPR 5 ottobre 2010, n. 207) e lotto 2: servizio di manutenzione per un periodo di anni 20 di impianti per la produzione di energia da pannelli fotovoltaici di potenza complessiva pari a 307,14 kw, nonché per la bonifica da amianto e la riqualificazione di parte dei solai di copertura interessati. CIG lotto 1: E09; lotto 2: DB CUP I95F CPV: Premesso che quanto di seguito dichiarato è reso ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; in qualità di FINANZIATORE mandatario Il/La sottoscritto/a nat a il Prov. I In caso di ATI costituende l istanza deve essere presentata come richiesta congiunta dal Finanziatore e dal Realizzatore. Se a loro volta il Finanziatore e/o il Realizzatore sono RTI, COC o GEIE non ancora costituiti l istanza deve essere sottoscritta da ciascuno dei componenti il Finanziatore e/o il Realizzatore. Tutti soggetti che sottoscrivono l istanza devono necessariamente qualificarsi come finanziatori o realizzatori a prescindere dal fatto che siano esecutori totali o parziali. 1/5

2 Dichiara/Dichiarano di partecipare alla procedura di gara in oggetto per l affidamento di entrambi i lotti in qualità di (barrare le caselle che interessano): Impresa singola; Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro ex art. 34 comma 1 lettera b) D.Lgs. 163/06 per conto della/e seguente/i consorziata/e. di cui si allega le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06; Consorzio stabile ex art. 34 comma 1 lettera c) D.Lgs. 163/06 per conto della/e seguente/i consorziata/e di cui si allega le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06; R.T.I. Raggruppamento temporaneo di concorrenti, ex art. 34 comma 1 lettera d), (barrare la casella che costituito come da allegato mandato collettivo n del II indicare quale mandataria per la stipula del contratto e la costituzione di un RTC orizzontale verticale con le seguenti quote % di partecipazione: Consorzio ordinario di concorrenti, ex art. 34 comma 1 lettera e), (barrare la casella che costituito come da allegato atto n del III costituirsi in consorzio con le quote % percentuali di esecuzione dell appalto G.E.I.E., - Gruppo europeo di interesse economico ex art. 34 comma 1 lettera f), (barrare la casella che costituito come da allegato contratto n del IV stipulare un contratto in GEIE con le quote % percentuali di esecuzione dell appalto in qualità di REALIZZATORE mandante V II A pena di esclusione il mandato deve risultare da scrittura privata autentica, deve essere unico collettivo speciale gratuito e forma specificata nel disciplinare di gara. E inoltre richiesto che riporti il dettaglio le quote di partecipazione. Qualora il mandato risulti carente di tali informazioni di dettaglio, le stesse devono essere dichiarate a pena di esclusione con apposita dichiarazione ai sensi del DPR 445/00 resa e sottoscritta da tutti i componenti del RTI. III A pena di esclusione l atto costitutivo deve risultare da scrittura privata autentica, deve riportare il dettaglio del consorzio costituito (le quote di esecuzione, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai consorziati) e deve essere allegato nella forma specificata nel disciplinare di gara. IV A pena di esclusione il contratto deve risultare da scrittura privata autentica, deve riportare le quote di esecuzione dell appalto, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai componenti e deve essere allegato nella forma specificata nel disciplinare di gara.. V Le dichiarazioni in qualità di realizzatore non devono essere rese se l ATI è già costituita. 2/5

3 Il/La sottoscritto/a nat a il Prov. Dichiara/Dichiarano di partecipare alla procedura di gara in oggetto per l affidamento di entrambi i lotti in qualità di (barrare le caselle): Impresa singola; Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro ex art. 34 comma 1 lettera b) D.Lgs. 163/06 per conto della/e seguente/i consorziata/e di cui si allega le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06; Consorzio stabile ex art. 34 comma 1 lettera c) D.Lgs. 163/06 per conto della/e seguente/i consorziata/e di cui si allega le relative dichiarazioni in merito al possesso dei requisiti di ordine generale ex art. 38 D.Lgs. 163/06; R.T.I. Raggruppamento temporaneo di concorrenti, ex art. 34 comma 1 lettera d), (barrare la casella che costituito come da allegato mandato collettivo n del VI indicare quale mandataria per la stipula del contratto e la costituzione di un RTC orizzontale verticale con le seguenti quote % di partecipazione: Consorzio ordinario di concorrenti, ex art. 34 comma 1 lettera e), (barrare la casella che VI A pena di esclusione il mandato deve risultare da scrittura privata autentica, deve essere unico collettivo speciale gratuito e forma specificata nel disciplinare di gara. E inoltre richiesto che riporti il dettaglio le quote di partecipazione. Qualora il mandato risulti carente di tali informazioni di dettaglio, le stesse devono essere dichiarate a pena di esclusione con apposita dichiarazione ai sensi del DPR 445/00 resa e sottoscritta da tutti i componenti del RTI. 3/5

4 costituito come da allegato atto n del VII costituirsi in consorzio con le quote % percentuali di esecuzione dell appalto G.E.I.E., - Gruppo europeo di interesse economico ex art. 34 comma 1 lettera f), (barrare la casella che costituito come da allegato contratto n del VIII stipulare un contratto in GEIE con le quote % percentuali di esecuzione dell appalto CHIEDE/CHIEDONO ex comma 3 art. 160-bis D.Lgs. 163/06 di partecipare alla procedura di gara in oggetto per l affidameto di entrambi i lotti in qualità di ATI (barrare la casella che costituita come da allegato mandato collettivo n del IX costituenda tra i soggetti richiedenti che con la presente si impegnano, in caso di aggiudicazione, a indicare quale mandataria per la stipula del contratto e la costituzione di ATI ex artt. 37 e 160-bis comma 3 D.Lgs. 163/06; X DICHIARA/DICHIARANO 1) di avere preso visione dle progetto e visitato i luoghi dove devono eseguirsi i lavori e di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori, di aver giudicato i lavori stessi realizzabili e, avendone presa visione, di giudicare gli elaborati progettuali adeguati e i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire l offerta presentata; 2) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto; VII A pena di esclusione l atto costitutivo deve risultare da scrittura privata autentica, deve riportare il dettaglio del consorzio costituito (le quote di esecuzione, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai consorziati) e deve essere allegato nella forma specificata nel disciplinare di gara. VIII A pena di esclusione il contratto deve risultare da scrittura privata autentica, deve riportare le quote di esecuzione dell appalto, le eventuali diverse prestazioni eseguite dai componenti e deve essere allegato nella forma specificata nel disciplinare di gara.. IX A pena di esclusione il mandato deve risultare da scrittura privata autentica, deve essere unico collettivo speciale gratuito e forma specificata nel disciplinare di gara. X Si evidenzia che questa scelta è obbligatoria nel caso il Finanziatore e/o il Realizzatore siano soggetti plurimi non ancora costituiti (RTI, COC, GEIE). La mandataria deve essere sempre parte il Finanziatore o una delle imprese che lo costituiscono. 4/5

5 3) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando, nel capitolato generale d appalto dei lavori pubblici, approvato con D.M. 145 del 19 aprile 2000 e nel progetto posto a gara; 4) di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, degli oneri assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi, dai contratti e dagli accordi locali vigenti; 5) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione a costituirsi in ATI ex art. 160-bis comma 3 D.Lgs. 163/06; 6) che l incidenza della mano d opera nell esecuzione del presente appalto sarà del % 7) di accettare e di sottoporsi alle prescrizioni e agli obblighi per i concorrenti e gli appaltatori derivanti dall adesione del Committente ai Protocolli di Intesa provinciali per la prevenzione del lavoro nero e delle infiltrazioni criminali allegati alla al bando di gara / lettera di invito. 8) in caso di affidamento, di subappaltare entro i limiti e i termini di cui all art. 118 del D.Lgs. 163/2006 e al CP le seguenti lavorazioni: e pertanto allega i relativi allegati n. 5 compilati e sottoscritti da ciascun soggetto componente in merito al possesso dei requisiti di partecipazione. XI Luogo a data IL/I RICHIEDENTE/I XII IL/I RICHIEDENTE/I IL/I RICHIEDENTE/I (timbro e firma) (timbro e firma) (timbro e firma) IL/I RICHIEDENTE/I IL/I RICHIEDENTE/I IL/I RICHIEDENTE/I (timbro e firma) (timbro e firma) (timbro e firma) XI Indipendentemente dal fatto che ATI, RTI,COC o GEIE siano costituiti o costituendi. XII A pena di esclusione la/le firma/e deve/devono essere autenticata/e da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. 5/5