MODELLO A DOMANDA E DICHIARAZIONE. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt.46, 47 e 76 del DPR , n.445)

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1 MODELLO A DOMANDA E DICHIARAZIONE Al Provveditorato Interregionale per le OO.PP. per la Toscana, le Marche e l Umbria Sede Coordinata di Ancona OGGETTO: Class. B32941/AN Procedura aperta ai sensi dell art. 60 del d.lgs n. 50/2016 come integrato dal d.lgs n. 56/2017 per l affidamento del servizio di progettazione preliminare, definitiva, esecutiva e coordinamento della sicurezza in fase di progettazione, direzione lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione, finalizzato all adeguamento sismico del complesso demaniale di via Gervasoni n. 1 in uso alla Polizia di Stato di Ancona. CUP D39E CIG DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (artt.46, 47 e 76 del DPR , n.445) Il sottoscritto in qualità di libero professionista Legale Rappresentante Procuratore speciale/generale del concorrente (denominazione completa) con sede in Tel pec Codice fiscale P.I. Consapevole delle responsabilità penali, così come previsto dall art.76 del D.P.R. n.445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità C H I E D E di partecipare alla procedura aperta di cui all oggetto, come (barrare solo la compagine che ricorre): A) professionista singolo di cui all art. 46 c. 1 lett. a) del D.Lgs n. 50/2016 B) professionista associato di cui all art. 46 c. 1 lett. a) del D.Lgs n. 50/2016 C) società tra professionisti di cui all art. 46 c. 1 lett. b) del D.Lgs n. 50/2016 D) società di ingegneria di cui all art. 46 c. 1 lett. c) del D.Lgs n. 50/2016 1

2 E) prestatori di servizi di ingegneria e architettura di cui all art. 46 c. 1 lett. d) del D.Lgs n. 50/2016 F) Raggruppamento Temporaneo già costituito di cui all art. 46 c. 1 lett. e) del D.Lgs n. 50/2016 costituito da (indicare la tipologia e la denominazione dei soggetti che compongono il R.T. con riferimento alle lettere a), b), c), d) del comma 1 del citato art. 46): 1) con ruolo di mandataria/capogruppo 2) con ruolo di mandante 3) con ruolo di mandante 4) con ruolo di mandante 5) giovane professionista di cui all art. 4 c. 1 del D.M. n. 263/2016 In tal caso allega copia autentica dell atto costitutivo o mandato collettivo G) Raggruppamento Temporaneo non ancora costituito (ex art. 48 c. 8 del citato D.Lgs.) - 2

3 indicare la tipologia e la denominazione dei soggetti che intendono raggrupparsi con riferimento alle lettere a), b), c), d) del comma 1 del citato art. 46: 1) con ruolo di mandataria/capogruppo 2) con ruolo di mandante 3) con ruolo di mandante 4) con ruolo di mandante 5) giovane professionista di cui all art. 4 c. 1 del D.M. n. 263/2016 3

4 H) consorzio stabile di cui all art. 46 c. 1 lett. f) del D.Lgs n. 50/2016: società di professionisti società di ingegneria misto (compilare in caso di consorzio stabile che non partecipa in proprio) che partecipa per i seguenti consorziati: (indicare denominazione completa sede CF del o dei consorziati) I) in avvalimento ai sensi dell art. 89 del D.Lgs n. 50/2016 L) consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 45 del D.Lgs n. 50/2016 DICHIARA -di non partecipare alla presente gara in nessuna altra forma oltre quella sopra dichiarata; -- di essere in possesso dei requisiti di cui al Decreto del 02/12/2016 n. 263 del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti; - di non partecipare alla presente gara in forma individuale qualora partecipi come amministratore, socio, dipendente, consulente o collaboratore a progetto di società di professionisti o di ingegneria; - (In caso di RT) che nessun soggetto del RT partecipa alla presente procedura in più di un RT o in forma individuale; - (in caso di consorzio stabile che partecipa attraverso i consorziati) che nessuno dei consorziati indicati ai sensi dell art. 48 comma 7 del citato D.Lgs, partecipa alla presente gara, in nessuna altra forma D I CH I A R A ad integrazione del Documento di Gara Unico Europeo presentato 1. che ai sensi dell art. 80, comma 1 lettera b bis) del D.Lgs. n. 50/2016 nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al comma 3 del citato art. 80, non sono state emesse sentenze di condanna definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di 4

5 applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, anche riferita a un suo subappaltatore nei casi di cui all'art. 105, comma 6, del D.Lgs n. 50/2016, per false comunicazioni sociali di cui agli artt e 2622 del codice civile (introdotto dal correttivo D.Lgs. n. 56/2017); 2. che ai sensi dell art. 80, comma 5, lett. f bis) del predetto D.Lgs. n. 50/2016 non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (introdotto dal correttivo D.Lgs. n. 56/2017); 3. che ai sensi dell art. 80, comma 5, lett. f ter) del predetto D.Lgs. n. 50/2016 non risulta iscritto nel casellario informatico tenuto dall Osservatorio dell ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti. Il motivo di esclusione perdura fino a quando opera l'iscrizione nel casellario informatico (introdotto dal correttivo D.Lgs. n. 56/2017). DICHIARA ALTRESI 4. l insussistenza delle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all art. 41 del D.Lgs. n. 198/2006 (Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ex art. 6 della Legge 246/2005); 5. l insussistenza delle cause di esclusione dalle procedure di appalto di cui all art. 44 del D.Lgs. n. 286/1998 (Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero); 6. che l o.e. assume tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all art. 3 della Legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i. e accetta tutti gli obblighi di legge e di regolamento in materia di contrasto delle infiltrazioni criminali; 7. che l o.e. è in possesso dell informativa ai sensi dell art.13 e degli artt.18 e ss. del D.Lgs. n.196/2003 (Tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali) ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati per le esclusive finalità ed adempimenti connessi all espletamento del presente appalto; 8. che ai sensi dell art.76 comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 acconsente espressamente a che le comunicazioni inerenti la procedura in oggetto siano effettuate a mezzo posta certificata al seguente indirizzo attivo: 9. che a mezzo dei propri rappresentanti legali/delegati: - ha eseguito il sopralluogo di cui allega attestato (punto 13 del Disciplinare di gara) - presso il complesso interessato dai lavori, ha preso conoscenza di tutte le condizioni locali, della viabilità d accesso, ha verificato le capacità e le disponibilità - compatibili con i tempi di esecuzione offerti - delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sulla esecuzione dei lavori e giudica i lavori stessi realizzabili, ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto; 5

6 - ha preso visione dello studio di verifica di vulnerabilità, del disciplinare prestazionale, dello schema di disciplinare d incarico e dello schema di parcella posti a base di gara e di ritenere adeguato il prezzo ed il tempo offerti; - accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e disciplinare di gara, nello studio di verifica di vulnerabilità, nel disciplinare prestazionale, nello schema di disciplinare d incarico e nello schema di parcella; - ha adempiuto all interno della propria azienda agli obblighi della sicurezza previsti dalla normativa vigente; - si impegna a osservare integralmente il trattamento dei contratti di lavoro del settore e per la zona d esecuzione dei lavori e relativi obblighi contributivi, previdenziali e assicurativi. Data Timbro e firma N.B. - Il presente modulo deve essere firmato in ogni pagina dal titolare/rappresentante legale del concorrente. - Ai sensi del D.P.R. 445/2000 in sostituzione della firma autenticata nelle forme di legge, dovrà essere allegata copia di un valido documento d identità del dichiarante. - Nel caso di Raggruppamenti Temporanei e di Consorzi ordinari non ancora costituiti le dichiarazioni di cui sopra dovranno essere prodotte da tutti gli operatori che costituiranno il raggruppamento/consorzio. - Nel caso di Associazioni/Consorzi/GEIE già costituiti occorre allegare mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero atto costitutivo in copia autentica del consorzio o GEIE. Nel mandato collettivo dovrà essere specificata la suddivisione delle parti del servizio all interno del raggruppamento. - I consorziati indicati dal Consorzio dovranno produrre, ad integrazione del proprio DGUE, le dichiarazioni dal n.1 al n. 3 del presente modulo nonché quelle dal n. 4 al n.8. 6