All'AUTOMOBILE CLUB COMO Viale Masia, COMO tel fax e mail:

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1 Allegato 1 - (da compilare e inserire nella busta A) marca da bollo euro 16,00 All'AUTOMOBILE CLUB COMO Viale Masia, COMO tel fax e mail: info@acicomo.it ISTANZA DI PARTECIPAZIONE alla gara per l'affidamento del servizio gestione di conto corrente ordinario dell'automobile Club Como Il/I sottoscritto/i ISTITUTO/I DI CREDITO Sigla del sottoscrittore dell istanza 1

2 Sigla del sottoscrittore dell istanza 2

3 CHIEDE / CHIEDONO DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE GARA (barrare il caso ricorrente) in qualità di: A) ISTITUTO SINGOLO oppure B) IN RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE (Costituito/Costituendo) C) CONSORZIO A tal fine si allega: oppure 1. N. Modulo/i di dichiarazione sostitutiva Allegato 2 - ex artt. 46 e 47 del D.P.R. n 445/2000; 2. Capitolato speciale d'appalto (parti I, II e III), datato e sottoscritto in ogni pagina con timbro e firma del Legale Rappresentante di ogni istituto concorrente; 3. N fotocopia/e di un documento di identità valido del/i sottoscrittore/i; 4. Altro (specificare, ad esempio: procura speciale, oppure copia autenticata del mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza in caso di R.T.I. già costituito, oppure atto costitutivo di consorzio) EVENTUALI COMUNICAZIONI DOVRANNO ESSERE INVIATE A: Data timbro e firma del Legale Rappresentante Sigla del sottoscrittore dell istanza 3

4 In caso di partecipazione di R.T.I. dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Raggruppamenti Temporanei d Imprese indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro). In caso di partecipazione di Consorzi dovrà essere compilato anche lo spazio riservato ai Consorzi indicato nelle pagine seguenti. (In caso contrario barrare il riquadro). N.B.: Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive l istanza. Sigla del sottoscrittore dell istanza 4

5 SPAZIO RISERVATO AI RAGGRUPPAMENTI DI IMPRESE (R.T.I.) DICHIARANO CHE IL R.T.I. È COSTITUITO DAI SEGUENTI ISTITUTI DI CREDITO: VIA _ C.A.P. CITTA In qualità di Capogruppo/mandataria VIA _ C.A.P. CITTA In qualità di Mandante VIA C.A.P. CITTA In qualità di Mandante VIA _ C.A.P. CITTA In qualità di Mandante TOTALE % DI PARTECIPAZIONE DEL R.T.I. Data, Timbro e firma dei Legali Rappresentanti Inoltre (nel caso di RTI costituendo) DICHIARANO Di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a riunirsi e a conformarsi alla disciplina prevista agli artt. 34 e 37 del D.Lgs. n 163/2006. Data, Timbro e firma dei Legali Rappresentanti Sigla del sottoscrittore dell istanza 5

6 1. Indicazione della tipologia di Consorzio SPAZIO RISERVATO AI CONSORZI DICHIARA come risulta dall Atto costitutivo che si allega. 2. Intenzione di effettuare il servizio in proprio SI NO 3. di aver designato la/le seguente/i impresa/e ad effettuare il servizio di cui all oggetto: della/e quale/i si allega la documentazione a dimostrazione del possesso dei requisiti prescritta dal disciplinare di gara. Data, Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante Sigla del sottoscrittore dell istanza 6