Modello DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 MARCA DA BOLLO 14,62 Modello DOMANDA DI PARTECIPAZIONE A V V E R T E N Z A QUALORA IL CONCORRENTE NON UTILIZZI IL PRESENTE MODELLO, TUTTE LE INFORMAZIONI RICHIESTE DEVONO ESSERE RIPORTATE NELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE, PENA L ESCLUSIONE DALLA GARA. NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI O DI CONSORZIO ORDINARIO O DI GEIE, DA COSTITUIRE, DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE COMPILATO ANCHE IL RIQUADRO SPAZIO RISERVATO MODELLO DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE CONGIUNTA. ALLA PROVINCIA DI POTENZA UFFICIO PROTOCOLLO P.ZZA DELLE REGIONI POTENZA OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI SUPPORTO CONSULENZIALE E AFFIANCAMENTO DELL UFFICIO LAVORO FORMAZIONE E POLITICHE SOCIALI E DEI CENTRI E SPORTELLI PER L IMPIEGO DELLA PROVINCIA DI POTENZA RIVOLTI A SOGGETTI SVANTAGGIATI IN ATTUAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO RICHIESTE DAL PROGETTO MATCH - LINEA DI INTERVENTO C.5 "INSERIMENTO LAVORATIVO DI SOGGETTI SVANTAGGIATI" DEL PROGRAMMA OPERATIVO VAL D'AGRI, MELANDRO, SAURO, CAMASTRA. nella sua qualità Titolare/Legale rappresentante Procuratore (in questo caso allegare originale o copia conforme della procura) Mandataria autorizzato/a a rappresentare legalmente il concorrente sede legale (*) in.. via/piazza (*). Codice Fiscale (*) Partita IVA(*)

2 indirizzo, numero di fax -mail ai quali inviare comunicazioni relative alla gara sono:. (*) In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o di consorzio ordinario o di GEIE, da costituire, indicare i riferimenti dell impresa mandataria CHIEDE di partecipare alla procedura di gara di cui all oggetto, come : (compilare il riquadro che interessa) Concorrente singolo ( art. 34, comma 1 lett. a), del D.lgs. 163/2006) Consorzio di cooperative o imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b) D.lgs. 163/2006), che concorre per le seguenti imprese consorziate: Consorzio stabile (art. 34 comma 1 lett. c) D.lgs. 163/2006) che concorre per le seguenti imprese consorziate: Consorzio ordinario di concorrenti già costituito (art. 34 comma 1 lett. e) D.lgs. 163/2006) formato da: Raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito (art. 34 comma 1 lett. d) D.lgs. 163/2006) formato da: 2

3 Gruppo Europeo di interesse europeo (GEIE) già costituito (art. 34 comma 1 lett. f) D.lgs. 163/2006) formato da: Mandataria del consorzio ordinario di concorrenti da costituire formato da: Mandataria del raggruppamento temporaneo di concorrenti da costituire formato da:..... Mandataria del GEIE da costituire formato da: operatore economico, ai sensi dell articolo 3, comma 22, D.Lgs n.163/2006, stabilito in uno degli altri Stati membri e costituito conformemente alla legislazione vigente nel rispettivo Paese. 3

4 Oppure Altro operatore economico (specificare ). Data Firma (timbro e firma leggibile) 4

5 SPAZIO RISERVATO PER RAGGRUPPAMENTO / CONSORZIO ORDINARIO/GEIE DA COSTITUIRE MODELLO DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI SUPPORTO CONSULENZIALE E AFFIANCAMENTO DELL UFFICIO LAVORO FORMAZIONE E POLITICHE SOCIALI E DEI CENTRI E SPORTELLI PER L IMPIEGO DELLA PROVINCIA DI POTENZA RIVOLTI A SOGGETTI SVANTAGGIATI IN ATTUAZIONE DELLE ATTIVITÀ DI ACCOMPAGNAMENTO RICHIESTE DAL PROGETTO MATCH - LINEA DI INTERVENTO C.5. "INSERIMENTO LAVORATIVO DI SOGGETTI SVANTAGGIATI" DEL PROGRAMMA OPERATIVO VAL D'AGRI, MELANDRO, SAURO, CAMASTRA. procura) dell impresa mandante.. procura) dell impresa mandante.. procura) dell impresa mandante DICHIARANO CONGIUNTAMENTE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO Impresa mandante Legale Rappresentante Firma o Procuratore Data.. 5