OFFERTA ECONOMICA. All Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sardegna Via Duca degli Abruzzi n Sassari

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1 All Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sardegna Via Duca degli Abruzzi n Sassari OFFERTA ECONOMICA IL SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE A IN VIA/PIAZZA IN QUALITA DI DELL IMPRESA CONCORRENTE SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) CODICE FISCALE/PARTITA IVA In riferimento alla propria partecipazione alla gara d appalto relativa al servizio di confezionamento, spedizione e trasporto di sostanze infettive, di campioni diagnostici e di materiali biologici, in qualità di: (barrare la casella d interesse e cancellare le voci non pertinenti) Impresa singola, di all art. 34 c.1 lett.a) del D.Lgs n. 163/2006;

2 Consorzio di Società cooperative ovvero Consorzio Stabile di cui all art. 34, comma 1, lett. b) c), del D.Lgs n. 163/2006 ed indica le seguenti società quali esecutrici del servizio (ovvero per i consorzi stabili i seguenti consorziati per i quali si concorre): denominazione Impresa Denominazione sede legale Denominazione sede legale mandataria di costituito/costituendo raggruppamento temporaneo di concorrenti, di cui all art. 34 c.1 lett.d) del D.Lgs n. 163/2006, tra i seguenti operatori economici: Mandataria Mandante 1 denominazione Impresa Parti e percentuale di esecuzione dei servizi consorzio ordinario di imprese di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs n. 163/2006 costituito dalle seguenti società: che dichiarano congiuntamente di partecipare alla gara in oggetto come segue: Parti e percentuale di esecuzione denominazione Impresa dei servizi Esecutrice 1 Esecutrice 2 O F F R E Per l aggiudicazione del servizio di confezionamento e trasporto campioni le condizioni economiche di seguito indicate:

3 TEMPERATURA AMBIENTE Regionale Nazionale Comunitaria Extra comunitaria A1 *B1 *C1 (A1xB1) A2 *B2 *C2 (A2xB2) A3 *B3 *C3 (A3xB3) A4 *B4 *C4 (A4xB4) Categoria A Categoria B *Totale C1 *Totale. C2 *Totale. C3 *Totale. C4 COSTO COMPLESSIVO TRASPORTO A TEMPERATURA AMBIENTE (C1+C2+C3+C4) = (in cifre) Euro (in lettere) * = da compilare a cura delle imprese concorrenti

4 TEMPERATURA REFRIGERATA Regionale Nazionale Comunitaria Extra comunitaria D1 *E1 *F1 (D1xE1) D2 *E2 *F2 (D2xE2) D3 *E3 *F3 (D3xE3) D4 *E4 *F4 (D4xE4) Categoria A Categoria B *Totale F1 *Totale. F2 *Totale. F3 *Totale. F4 COSTO COMPLESSIVO TRASPORTO A TEMPERATURA REFRIGERATA (F1+F2+F3+F4) = (in cifre) Euro (in lettere) * = da compilare a cura delle imprese concorrenti

5 TEMPERATURA CONGELATA Regionale Nazionale Comunitaria Extra comunitaria G1 *H1 *I1 (G1xH1) G2 *H2 *I2 (G2XH2) G3 *H3 *I3 (G3XH3) G4 *H4 *I4 (G4XH4) Categoria A Categoria B *Totale I1 *Totale. I2 *Totale. I3 *Totale. I4 COSTO COMPLESSIVO TRASPORTO A TEMPERATURA CONGELATA (I1+I2+I3+I4) = (in cifre) Euro (in lettere) * = da compilare a cura delle imprese concorrenti

6 COSTO COMPLESSIVO ANNUALE DELL APPALTO (C+F+I) = COSTO COMPLESSIVO BIENNALE = CORRISPONDENTE ALLA PERCENTUALE DI RIBASSO DEL % SULL IMPORTO DI ,00 POSTO A BASE DI GARA DICHIARA a) ai sensi dell art. 87 c. 4 del D.Lgs n. 163/2006, che i costi della sicurezza generale dell impresa ed afferenti all esercizio dell attività svolta dalla medesima Impresa sono pari a (in cifre) (in lettere); b) che i prezzi unitari offerti sono comprensivi di ogni spesa ed onere direttamente ed indirettamente connessi all esecuzione del servizio, compresi i costi per l imballaggio e per il trasporto, le eventuali spese di sdoganamento, tasse e tributi e quant altro, con la sola esclusione dell Iva di legge; Luogo e data Il presente modulo offerta dovrà essere sottoscritto in ogni pagina dal Titolare, Rappresentante legale o da persona munita di potere di firma la cui procura sia stata prodotta nella busta n. 1.

7 In caso di Raggruppamento temporaneo di impresa non ancora costituito il modulo offerta prezzi dovrà essere sottoscritto da ciascuno dei legali rappresentanti/procuratori di tutte le imprese raggruppate, pena l esclusione. ALLA SUDDETTA DICHIARAZIONE DOVRA ESSERE ALLEGATA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA DEL SOGGETTO FIRMATARIO