Fac simile istanza di cui all art. 2, Punto 1, del Disciplinare di gara, Busta 1 Documentazione Amministrativa

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Bernadetta Moroni
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1 Allegato 1 Istanza di ammissione Fac simile istanza di cui all art. 2, Punto 1, del Disciplinare di gara, Busta 1 Documentazione Amministrativa Al Direttore Generale Azienda ULSS 8 Viale Rodolfi, Vicenza ISTANZA DI AMMISSIONE IN ORDINE ALLA PROCEDURA APERTA EX ART. 60 DEL D.LGS. 50/2016 PER IL SERVIZIO DI TRASPORTO E ACCOMPAGNAMENTO DI PERSONE CON DISABILITA FREQUENTANTI I CENTRI DIURNI PER DISABILI (N. GARA ) Il sottoscritto firmatario (titolare o legale rappresentante o institore o procuratore)... nato a. il..... C.F... residente a Prov.... Via..... n.... CAP... nella sua qualità di..... (se procuratore allegare copia della relativa procura notarile - GENERALE O SPECIALE - o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza) dell'impresa/consorzio/rti/imprese aderenti a contratto di rete/geie con sede in Via..... n.... CAP... Città... Prov.... Cod. Fiscale Impresa... P. IVA (se diversa dal cod. fiscale).. Iscrizione al registro imprese n. Iscrizione Inps... Iscrizione Inail... Dimensione aziendale Ufficio dell Agenzia delle Entrate competente per le verifiche di regolarità fiscale. Tel Fax..... Eventuale Referente per la gara (Nome e Cognome)... Tel/Cell

2 CHIEDE DI PARTECIPARE alla procedura di gara indicata in intestazione, per il/i lotto/i. o come imprenditore individuale ovvero società di cui all art. art. 45, comma 2 lett. a) del D. Lgs. 50/2016); o come consorzio fra società cooperative di cui alla L. 422/1909, e del D.lgs. del Capo Provvisorio dello Stato n. 1557/1947 e s.m.i., ovvero consorzio previsto dalla L. 443/1985, ai sensi dell art. 45, comma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016, per i seguenti consorziati: - Consorziato:.. - Consorziato:.. - Consorziato:.. o come impresa per conto della quale il Consorzio, previsto ai sensi dell art. 45, comma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016, ha dichiarato di concorrere o come consorzio stabile previsto ai sensi dell art. art. 45, comma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016, con l indicazione che concorre per i seguenti consorziati: - - o come impresa per conto della quale il Consorzio stabile, previsto ai sensi dell art. 45, comma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016, ha dichiarato di concorrere o come capogruppo/mandataria del RTI.., previsto ai sensi dell art. 45 comma 2 lett. d) del D.lgs. 50/2016, o costituito (come da mandato collettivo speciale con rappresentanza che si allega) 2

3 tra le seguenti imprese: - Impresa Capogruppo/Mandataria.. - Impresa Mandante.. Percentuale/parte dell appalto eseguita:. - Impresa Mandante... o come mandante del RTI, previsto ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera d), D.Lgs. n. 50/2016, costituendo tra le seguenti imprese e con l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, di conferire mandato collettivo speciale alla mandataria: - Impresa Capogruppo/Mandataria Impresa Mandante. - Percentuale/parte dell appalto eseguita:... - Impresa Mandante.. - Oppure o Come mandataria del consorzio ordinario. ai sensi dell art. 45 comma 2 lett. e), D.lgs. 50/2016, o costituito concorrente per i seguenti consorziati: - Consorziato: Consorziato: Consorziato: :: - o Come mandante del consorzi previsto ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera e), D.Lgs. n. 50/2016 tra le seguenti imprese e con l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, di conferire mandato collettivo speciale alla mandataria: - Impresa Capogruppo/Mandataria. Percentuale/parte dell appalto eseguita: : - Impresa Mandante ::.. - Percentuale/parte dell appalto eseguita:.. 3

4 - Impresa Mandante. - o come operatore economico rientrante in un aggregazione tra imprese aderenti ad un contratto di rete ai sensi dell art. 3, comma 4-ter, del decreto legge 10 febbraio 2009, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 9 aprile 2009, n. 33, di cui alla, lettera f), D.Lgs. n. 50/2016, tra le seguenti imprese: o come capogruppo/mandataria del GEIE previsto ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera g), D.Lgs. n. 50/2016, o costituito (come da mandato collettivo speciale con rappresentanza che si allega) tra le seguenti imprese: - Impresa Capogruppo/Mandataria... - Impresa Mandante Impresa Mandante.. o come mandante del GEIE, previsto ai sensi dell art. 45, comma 2, lettera g), D.Lgs. n. 50/2016, costituendo tra le seguenti imprese e con l impegno, in caso di aggiudicazione della gara, di conferire mandato collettivo speciale alla mandataria: - Impresa Capogruppo/Mandataria. Percentuale/parte dell appalto eseguita:.. - Impresa Mandante - Percentuale/parte dell appalto eseguita:. - Impresa Mandante. - In caso di RTI, Consorzi ordinari, aggregazioni tra imprese aderenti a contratto di rete, GEIE, di cui alle lettere d), e), f) e g) dell art. 45, comma 2, D.Lgs. 50/2016, già costituiti, l istanza di ammissione dovrà essere presentata dall impresa mandataria. In caso di RTI, Consorzi ordinari, aggregazioni tra imprese aderenti a contratto di rete, GEIE, di cui alle lettere d), e), f) e g) dell art. 45, comma 2, D.Lgs. 50/2016, non ancora costituiti, l istanza di ammissione dovrà essere presentata da tutte le imprese associande (mandataria e mandanti). 4

5 In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c) dell art. 45, comma 2, D.Lgs. 50/2016, l istanza di ammissione dovrà essere presentata dal Consorzio e dalle Consorziate esecutrici dell appalto. Il documento dovrà essere SOTTOSCRITTO, A PENA DI ESCLUSIONE DALLA PROCEDURA, CON FIRMA DIGITALE dal legale rappresentante o institore o procuratore, con sottoscrizione non autenticata, del concorrente. 5

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